Dental Tribune Hispanic and Latin American Edition

DENTAL TRIBUNE Hispanic & Latin America Odontología digital 23 detrás de la cabeza del paciente, utili- zando el mismo principio de la THC. El resultado final del proceso de escanea- do es un conjunto de 360 imágenes que se agrupan en datos volumétricos ob- tenidos después de su procesamiento en una computadora, lo cual se conoce como reconstrucción primaria. El con- junto de datos volumétricos generados a partir del proceso de reconstrucción primaria es luego convertido en un es- tudio que, con el software del equipo, puede generar una gran cantidad de imágenes5,6,7. La TCHC representa la más reciente generación de equipos para escanear y obtener imágenes mé- dicas5,6. En el caso de la implantología oral, la tomografía se utiliza en combinación con la guía quirúrgica como referencia para practicar el estudio. Una vez fabricada la guía a partir del encerado diagnóstico, se hace una prueba clínica. La verificación clínica de la guía es el aspecto más importante en la identificación del problema, y en la expectativa que se tiene del resultado final de la rehabilitación. La guía debe cortarse cuidadosamente para reproducir fielmente las características, tanto horizontales como verticales, de la prótesis final. Otra opción es utilizar una prótesis transicional fabricada a partir del mismo encerado diagnóstico (Figuras1a-1b);sielpacienteyelclínico quedan satisfechos con el resultado proyectado, la guía es cubierta o reproducida con un medio de contraste y se practica el estudio tomográfico. Los cortes se realizan a intervalos de 1.5mm en la maxila y a intervalos de 1mm en la mandíbula. Así se obtienen imágenes computarizadas, tanto en el plano frontal como en el sagital8. El análisis radiográfico muestra la silueta de los dientes del encerado diagnóstico en vistas axiales, sagitales y panorámicas. Son necesarios marcadores radioopacos como puntos de referencia. Cada marcador tiene que extenderse a lo largo del eje longitudinal del diente, desde la porción coronal hasta el área cervical de la corona. La función de la guía es establecer las características del tejido óseo y su relación directa con el tipo de restauración planeada por un parámetro que sólo este tipo de recurso puede determinar, como es el ángulo que guarda la cresta residual con respecto al perfil axial propuesto de la restauración final (Figuras 1c-1d). Con esto se puede calcular la cantidad de tejido óseo y la viabilidad del tipo de restauración planeada8. Planificación digital Para realizar la planificación digital es necesario contar con tres elemen- tos: la TC, un programa de procesa- miento de imágenes tridimensiona- les y un equipo de esteriolitografía. Por un lado, es necesario obtener los datos del paciente a partir de una TC —ya sea THC o TCHC— de alta re- solución, con un protocolo adecuado que permita la visualización precisa de todas las estructuras del paciente. Dicho protocolo debe incluir una guía radiográfica realizada a partir del en- cerado diagnóstico, que se reproduce en forma de restauraciones provisio- nales, y que permita observar la forma en la que ésta se va a relacionar con dichas estructuras9 ; en algunos pro- tocolos, sobre todo en los del pacien- te totalmente edéntulo, se pide que éste porte la dentadura transicional durante el escaneo. Esta dentadura se fabrica incorporando las caracte- rísticas de posición dentaria y planos oclusales que se establecieron en el montaje de modelos diagnósticos, con puntos de referencia que consisten en cuatro perforaciones repartidas simé- tricamente, ya sea en el paladar o en los flancos vestibulares y rellenos con gutapercha, que es un material radio- opaco (Figura 2). En estos casos, se pide que se realicen cortes a intervalos de 1mm; es por eso que se obtiene una gran cantidad de imágenes. Ya practi- cado el examen, se le retira la denta- dura al paciente y se posiciona de tal forma que el tomógrafo haga un esca- neado de la misma para obtener dos estudios10 . Es importante que los ar- chivos se guarden en formato DICOM, el cual permite almacenar los estudios en un disco compacto y verlos en cual- quier computadora. Una vez obtenido el examen, éste se lleva a la compu- tadora y se descarga en un programa de procesamiento de imágenes tridi- mensionales. El programa cuenta con una herramienta que permite hacer una «limpieza de las imagenes», que consiste en eliminar todos los artefac- tos o distorsiones; dichos artefactos o distorsiones se producen específica- mente en presencia de restauraciones metálicas, que producen brillos o des- tellos que distorsionan la imagen. Es importante eliminar estas distorsiones para obtener una imagen precisa de las diferentes estructuras —el hueso, los dientes, el dentario inferior, el seno maxilar, etc.—, que permita visualizar todos los cortes en todos los planos: sagital, frontal, axial y coronal (Figura 3). Por otro lado, el programa ofrece la opción de reformatear todos los cortes y agruparlos en una sola imagen, es decir, hacer una reconstrucción tridi- mensional, lo cual permite interactuar con el programa y apreciar de forma precisa las características topográficas de los maxilares (Figura 4). En el caso del escaneo de la dentadura transicio- nal, ésta se incorpora como una capa más dentro del estudio tomográfico y, con los puntos de referencia, se em- parejan con el escaneo del paciente portando la dentaudura, con lo cual se obtiene información muy valiosa sobre el grosor del tejido gingival. Adi- cional a esto, el programa cuenta con una biblioteca de diseños de implan- tes, lo cual incluye la geometría y di- mensiones de los principales sistemas de implantes11 (Figura 5). Una vez que se tienen por separado todas las capas, empieza el proceso de planificación propiamente dicho. En el caso de implantes inmediatos post-extracción, es importante deter- minar la relación que existe entre los perfiles de la guía radiográfica y el án- gulo y espesor de la cresta residual. Si se cuenta con un volumen óseo acep- table, es posible realizar procedimien- tos sin levantamiento de colgajo. Si se tiene un volumen limitado, se puede optar por un abordaje convencional y, dependiendo de los datos que arroje la tomografía, realizar el proceso re- generativo para establecer espesores adecuados de 1.8mm como mínimo alrededor de la periferia del implante, que ofrezcan soporte y estabilidad al tejido blando12 . Por otro lado, cuando existen deficiencias muy pronuncia- das de tejido óseo y, dependiendo de la extensión y el tamaño del defecto, se determinará el procedimiento recons- tructivo y la posterior inserción de los implantes. Figura 2. Puntos de referencia consistentes en cuatro perforaciones rellenas con gutapercha repartidas en el flanco vestibular de la prótesis transicional. Figura3.Cortestomográficosdetodoslosplanosyreconstruccióntridimensional. Figura4.Reconstruccióntridimensionaldelamandíbulaapartirdeunaseriede cortes tomográficos.