Dental tribune Polish Edition

Praktyka IMPLANT TRIBUNE Polish Edition2 Leczenieimplantoprotetycznenie- jednokrotnie bywa ograniczone z powodu obecności defektów kostnych różnego pochodzenia. W niniejszej pracy przedstawiono nowy protokół przedprotetycz- nego postępowania terapeutycz- nego w przypadku zaawansowa- nych defektów kości szczęk z wykorzystaniem autologicznych, hodowanych in vitro preosteobla- stów oraz zilustrowano metody wczesnego planowania implanto- logicznego. Wysoka popularność i szeroka dostępność implantów zębowych wpływanawzrostświadomościpa- cjentów w zakresie metod leczenia protetycznego. Pacjenci coraz czę- ściej nie decydują się na leczenie obejmujące szlifowanie zdrowych zębów otaczających braki między- zębowe, lecz oczekują zastąpienia utraconego uzębienia implantami stomatologicznymi. Nie zawsze jest to jednak wykonalne z powodu ilościowo-jakościowych niedobo- rów tkanki kostnej. Zanik starczy, zmiany patologiczne, wady wro- dzone, urazy i schorzenia ogólno- ustrojowe przyczyniają się do powstawania różnych defektów kostnych, często znacznie ograni- czających możliwości leczenia im- plantologicznego.Ztychpowodów metody regeneracji tkanki kostnej stały się elementarnym przedmio- tem badań współczesnej implanto- logii, a rekonstrukcja wyrostka zębodołowego z wykorzystaniem sterowanej regeneracji tkanek, przeszczepów kości, czy też inży- nierii tkankowej stanowi inte- gralny element kompleksowego przygotowania przedprotetycz- nego. Przedprotetycznepostępowanie chirurgiczneiwczesneplanowanie implantologiczne W Zakładzie Chirurgii Stoma- tologicznej Warszawskiego Uni- wersytetu Medycznego (WUM) wprowadzono autorski algorytm postępowania terapeutycznego w przypadku zaawansowanych de- fektówkościszczękprzedzaplano- wanym leczeniem implantoprote- tycznym. Nowy protokół obejmuje wykorzystanie autologicznych, hodowanych in vitro preosteobla- stów umieszczanych następnie na nośniku allogenicznym (procedura stosowana jest wśród pacjentów ogólnie zdrowych, poddanych sze- regom badań klinicznych: ogólne badanie lekarskie, EKG; radiolo- gicznych:rtgklatkipiersiowejoraz laboratoryjnych: morfologia z roz- mazem, OB, CRP, przeciwciała anty HIV1/HIV2, anty HBc, anty HBc klasy IgM, test kiłowy WR, odczyny kiłowe). W pierwszym etapie postępo- wania klinicznie oceniany jest stan jamy ustnej pod kątem potrzeb im- plantoprotetycznych i konieczno- ści leczenia przedprotetycznego defektów kostnych. Następnie wy- konywana jest projekcja CBCT (Gendex) i wizualizacja 3D (In Vivo Dental Anatomage) celem określenia rozmiarów defektu kostnego, doboru przeszczepu kostnego i zaplanowania leczenia chirurgicznego (Ryc. 1a-d). W kolejnym etapie procedury pacjenci leczeni z powodu defek- tów kostnych kierowani są do po- brania szpiku, które odbywa się w Banku Komórek Macierzystych WUM na drodze trepanobiopsji aspiracyjnej z talerza kości biodro- wej. Pobrany szpik zostaje przeka- zany w celu izolacji komórek ma- cierzystych, indukcji ich wzrostu i ukierunkowania na linię komórek osteogennych – preosteoblastów (nr pozwolenia IMPOMED: AEZ/365/S-110/439/2012). Pod- czas przeprowadzanej w specjal- nych warunkach hodowli in vitro komórek macierzystych, trwającej 4 tygodnie dochodzi do zwiększe- nia ich liczby, co prowadzi do uzy- skania30-60x106preosteoblastów (Ryc. 2) Bezpośrednio przed zabiegiem chirurgicznym preosteoblasty zo- stają umieszczane na nośniku allo- genicznym ex tempore w strzy- kawce z ujemnym ciśnieniem, po- zwalającym na zassanie komórek w głąb przeszczepu kostnego (Ryc. 3). Bloki kostne allogeniczne przy- gotowywane są w standardowy sposób (w Centralnym Banku Tka- nek) oraz dobierane do kształtu i wielkościdefektukostnego,atakże dodatkowo dopasowywane kształ- tem podczas zabiegu przy wyko- rzystaniu pił rotacyjnych i piezo- elektrycznych (Ryc. 4). Tak zło- żony autoallogenny przeszczep sy- tuowany jest w miejscu defektu kostnego i stabilizowany za po- mocą mikrośrub i/lub płytek tyta- nowych (Medartis), (Ryc. 5a-d). Nowy protokół oparty jest na zało- żeniu, iż dzięki połączeniu prze- szczepu allogenicznego mającego osteokondukcyjne i nieznacznie osteoindukcyjne właściwości z au- togenną populacją preosteobla- stów uzyska się przeszczep o uni- kalnych właściwościach pobudza- jących regenerację kości. Pacjenci objęci opisanym algo- rytmem leczenia rutynowo otrzy- mują osłonę antybiotykową i kon- trolowanisąw1.,3.i7.dobiepoza- biegu. W większości przypadków stwierdza się bardzo dobre gojenie ran, widocznie przyspieszone w stosunku do podobnych zabiegów bez wykorzystania wszczepianych komórek czy czynników stymulu- jących gojenie się ran i regenerację tkanek. Usunięcie szwów nastę- puje zazwyczaj po 7-10 dniach. Wdalszymetapiewykonywane są badania za pomocą tomografii komputerowej wiązki stożkowej CBCT. Obrazy radiologiczne wy- Przedprotetyczne postępowanie chirurgiczne z wykorzystaniem autologicznych preosteoblastów hodowanych in vitro AndrzejWojtowicz,JanNikodemPerek,MonikaJodko,ElżbietaUrbanowska,EwaOlender,ArturKamiński,Polska Ryc. 1a-d: Ognisko osteolizy o wymiarach 16,09 x 15,60 mm w okolicy 22-25. Rozpoznanie: torbiel korzeniowa. Brak zęba 24. Ząb 23 za- kwalifikowany do ekstrakcji. Zaplanowano zabieg cystectomii, augmentację tkanki kostnej i instalację 2 implantów zębowych w miejscu 23, 24. Ryc. 2: Fiolki z preosteoblastami. Ryc. 3: Preosteoblasty aspirowane podciśnieniowo do strzykawki zawierającej nośnik allogeniczny. Ryc. 4: Allogeniczny blok kostny. Ryc. 5a-d: Nacięcie i odwarstwienie płata śluzówkowo-okostnowego, usunięcie zęba 23, wyłuszczenie torbieli korzeniowej, stabilizacja bloku kostnego zasiedlonego preosteoblastami, zaopatrzenie rany szwami. 1a 1b 1c 1d 2 3 4 5a 5b 5c 5d