Dental Tribune Russian Edition

при положительном давлении со- пряжена с определенными риска- ми, поскольку некоторые растворы, например, NaOCl, способны вызы- вать повреждения тканей, которые могут оказаться весьма обширными с учетом связи периапикальной тка- ни с другими тканями полости рта и лица (рис. 2). Выведение NaOCl за апекс может стать причиной не- устранимой травмы или даже поте- ри трудоспособности, деформации лица и неврологических осложне- ний [11, 12]. Уже в 1983 г. Chow продемон- стрировал, что ирригация при по- ложительном давлении оказывает малое воздействие или вообще не оказывает воздействия на область канала, расположенную апикально по отношению к отверстию иглы [13]. Это наблюдение подчеркнуто в его парадигме эндодонтической ирригации: «Чтобы раствор обла- дал механической эффектив- ностью в удалении всех остатков тканей из канала, он должен: a – до- стичь апекса, б – создать силу пото- ка и в – вывести остатки тканей из канала». Невозможность удаления всех микроорганизмов из канала, а особенно из его апикальной части, увеличивает риск неудачного ре- зультата лечения [14]. Система ирригации с отрица- тельным давлением не создает по- ложительного давления на конце иглы, благодаря чему потенциаль- ные риски оказываются фактиче- ски исключены. При ирригации с отрицательным давлением раствор вводится со стороны устья канала, а всасывающее усилие на конце иг- лы, находящемся в апексе, создает ток раствора по направлению к апексу с последующим всасывани- ем препарата в иглу. Истинное от- рицательное апикальное давление возникает лишь в том случае, если игла (канюля) используется для ас- пирации ирриганта из апикально- го сужения корневого канала. Отса- сывание раствора через иглу на- правляет раствор вдоль стенок ка- нала к апексу, создавая быстрое, турбулентное движение жидкости к кончику иглы (рис. 3). Haas и Edson установили, что «после обработки с отрицательным давлением апикальное подтекание не возникает. При положительном давлении подтекает в среднем 2,41 мл из 3 мм раствора» [15]. Согласно Fukumoto, если кончик иглы распо- ложен в 2 мм от рабочей длины, при отрицательном давлении про- исходит меньшая экструзия рас- твора, чем при положительном дав- лении [16]. Какие иные последствия может иметь выведение незначительного объема NaOCl за апекс при иррига- ции канала? Gondim и соавт., изучав- шие послеоперационную боль при использовании ирригационных си- стем положительного и отрицатель- ного давления, сообщают, что «ре- зультаты данного исследования ука- зывают на то, что применение ир- ригационной системы отрицатель- ного давления может приводить к значительному снижению после- операционной боли по сравнению с обычной ирригацией с помощью иглы» [17]. Таким образом, хотя мы не часто наблюдаем серьезные по- следствия экструзии NaOCl за апекс, влияние ирригации при положи- тельном давлении, приводящей к подтеканию незначительных объе- мов раствора, ощущается в эндодон- тической практике ежедневно. Да- лее авторы пишут, что «применение системы EndoVac не приводило к апикальной экструзии ирриганта, т.е. заметно сокращало вероятность химического раздражения периа- пикальных тканей, вызывающего боль». Авторы приходят к заключе- нию, что «ирригация с отрицатель- ным давлением является безопас- ным способом противомикробного очищения канала на всю рабочую длину». Эндодонтическая ирригационная система EndoVac Созданная доктором G.John Schoeffel по результатам 10 лет ис- следования ирригационная система EndoVac (Sybron Endo) была разра- ботана как средство ирригации и удаления дентинной стружки из апикального сужения без выведения ирригационного раствора за апекс. В системе используется принцип отрицательного давления: отсос большого объема позволяет осу- ществлять тщательную и обильную ирригацию. Система EndoVac состоит из многоканального адаптера (MPA), который подключается к шлангу отсоса (HVE) в стоматологическом кабинете (рис. 4, 5). К системе En- doVac присоединяется наконечник Master Delivery Tip (объединяющий в себе ирригатор и отсос) с однора- зовым шприцем, наполненным ир- ригационным раствором (рис. 6, 7). К устройству присоединяют либо большую канюлю MacroCannula (рис. 8), либо малую канюлю Micro- Cannula (рис. 9), которую исполь- зуют вместе с наконечником Master Delivery Tip в ходе лечения. Пласт- массовая канюля MacroCannula на- девается на наконечник, соединен- ный со шлангом, который отдельно присоединяется к MPA. Эту канюлю используют для удаления крупной дентинной стружки. Канюля Micro- Cannula представляет собой метал- лический наконечник размера 21, 25 или 31 мм с 12 микроотверстия- ми на 0,7 мм кончика; этот инстру- мент позволяет удалять из апикаль- ного сужения частицы размером 100 мкм и менее. Этот наконечник вставляется в металлический дер- жатель, который подключается к MPA (см. рис. 5) и HVE-шлангу. Тур- булентный поток, создаваемый на- конечником MicroCannula, быстро проходит через микроотверстия на его конце, который может быть размещен на расстоянии 0,2 мм от полной рабочей длины. Вакуум, об- разующийся в наконечнике Micro- Cannula, легко позволяет решить все задачи, описанные в парадигме ирригации Chow. Nielsen и Baumgartner установи- ли, что объем ирриганта, посту- пающий в систему корневых кана- лов при использовании устрой- ства EndoVac, значительно превос- ходит объем раствора, вводимого с помощью иглы за тот же период времени [18]. Кроме того, они со- общают о значительно лучшем очищении последнего миллимет- ра рабочей длины с помощью си- стемы EndoVac. Поскольку один из законов фи- зики гласит, что «только один объ- ект может занимать определенный объем пространства в определен- ный момент времени», простран- ство латеральных каналов, апи- кальных дельт и сужений, освобож- денное от дентинной стружки и других остатков тканей, может быть заполнено обтурационным материалом, обеспечивающим луч- шую герметизацию и ограничи- вающим присутствие бактерий в системе корневых каналов. Ирри- гационная система EndoVac, как продемонстрировали Nielsen and Baumgartner, может очищать апекс более тщательно, чем другие систе- мы и устройства (рис. 10–12). Применение системы EndoVac После вскрытия пульпарной ка- меры и обнажения пульпы нако- нечник Master Delivery Tip исполь- зуют для частой и обильной меди- каментозной обработки в ходе ло- кализации устьев каналов. Нако- нечник Master Delivery Tip может применяться для ирригации пуль- парной камеры, но он также обес- печивает эвакуацию дентинной стружки, выталкиваемой коро- нально в ходе препарирования (рис. 13). Необходимо следить за тем, чтобы раствор поступал в пульпарную камеру пассивно, и из- бегать его прямого впрыскивания в устье канала, поскольку при этом возникает положительное апи- кальное давление. Преимущество наконечника Master Delivery Tip со- стоит в том, что он один вводится в полость доступа и не закрывает об- зор, одновременно обеспечивая поступление существенных объе- мов раствора. В ходе расширения каналов до размера файла №30 с конусностью 0,04 при смене ин- струментов используют насадку MacroCannula. Она применяется для удаления крупной дентинной стружки и используется в сочета- нии с наконечником Master Delive- ry Tip, подающим ирригационный раствор. При этом создается отри- цательное давление, поскольку раствор, поступающий в систему корневых каналов через Master Delivery Tip, продвигается в на- правлении апекса за счет всасы- вающей силы насадки MacroCan- nula (рис. 14). При промывании ка- налов рекомендуется слегка рабо- тать насадкой MacroCannula как насосом. Ирригацию с помощью MacroCannula продолжают до тех пор, пока жидкость, идущая по подключенному к наконечнику шлангу, не станет чистой, затем пе- реходят к препарированию канала следующим файлом. После расширения канала до нужного размера (№35 с конус- ностью 0,04 или более) его снова промывают с помощью насадки MacroCannula до получения на вы- ходе чистой жидкости. Теперь мож- но считать, что все крупные части- цы удалены из канала. Затем метал- лический держатель насадки Micro- Cannula помещают в наконечник, подключают к соединительной ли- нии MPA (белой) и используют для удаления мелких частиц из апи- кального сужения (см. рис. 15). Для предотвращения закупорки узких апикальных отверстий не следует использовать насадку MicroCannula вплоть до завершения тщательной промывки канала с помощью на- садки MacroCannula и его препари- рования. Вывод Препарирование, дезинфекция и обтурация являются важными аспектами качественного эндодон- тического лечения. Инструменты, применяемые для препарирования каналов, будь то ручные или ма- шинные, не способны обработать все участки системы корневых ка- налов. Ирригация играет ключевую роль в очищении и дезинфекции тех участков каналов, которые не могут быть обработаны с помощью инструментов. Ирригационная система Endo- Vac, использующая принцип отри- цательного давления, позволяет вводить в каналы гораздо большие объемы растворов, благодаря чему достигается более тщательное уда- ление остатков тканей из апикаль- ного сужения и, следовательно, соз- даются лучшие условия для герме- тизации канала. Отрицательное давление не только существенно улучшает очищение с помощью раствора NaOCl и повышает без- опасность его применения, но и минимизирует послеоперацион- ную чувствительность по сравне- нию с традиционными методами ирригации при положительном давлении. От редакции Список литературы можно полу- чить в издательстве. Статья впер- вые опубликована в журнале Roots №3, 2012. Russian EditionЭндодонтия8 Рис. 12. Ирригация при отрицательном давлении с помощью системы EndoVac обеспечивает тщательное очищение кана- лов; обратите внимание на заживление апикального поражения и присутствие силера в латеральном канале в средней части корня. a – исходная рентгенограмма; б – рентгенограмма, сделанная по завершении эндодонтического лечения; в – контрольная рентгенограмма через полгода. Рис. 13. Наконечник Master Delivery Tip применяется для обеспечения непрерывной медикаментозной обработки канала в ходе его препарирования. Рис. 14. Применение насадки MacroCannula и нако- нечника Master Delivery Tip. Рис. 15. Применение насадки MicroCannula, кончик которой размещается в апикальной части канала. Доктор Грегори М.Курцман (Gregori M.Kurtzman) ведет частную стомато- логическую практику в г. Сильвер- Спринг, Мэриленд, и является бывшим клиническим доцентом университета этого штата. Доктор Курцман читает по всему миру лекции, посвященные ре- ставрационной стоматологии, эндо- донтии, имплантологии, ортопедии и пародонтологии, на его счету более 260 опубликованных работ. Он являет- ся членом Академии терапевтической стоматологии, Американской академии ортопедической имплантологии, Аме- риканской коллегии стоматологов, Международного конгресса импланто- логов, Академии Пьера Фошара и Меж- дународной академии стоматологии, магистром Академии терапевтической стоматологии и Международного кон- гресса имплантологов, дипломантом Международного конгресса импланто- логов и Американской ассоциации сто- матологической имплантологии. Leisure World Plaza Professional Building 3801 International Drive, Suite 102 Silver Spring, MD 20906 USA (США) drimplants@aol.com www.maryland-implants.com Информация об авторе DT стр. 7 DT а б в