Dental Tribune Russian Edition

На вопрос: «Какая физическая боль самая сильная?», многие отве- тят: «Когда зуб мудрости удаляли». Процесс борьбы с зубной болью имеет долгую историю. Бытует ле- генда, что для избавления от боли достаточно только произнести имя Аполлонии – дочери александрий- ского чиновника. 9 февраля 249 г. она была подвергнута жестоким пыткам за то, что отказалась от- речься от христианства – ей вырва- ли все зубы, а затем угрожали зажи- во сжечь. Аполлония от веры не от- реклась и в огонь шагнула добро- вольно. Спустя много лет Аполло- нию Александрийскую канонизи- ровали как святую мученицу, а 9 февраля каждого года теперь от- мечают Международный день сто- матолога. На границе эмали и дентина на- ходится около 75 тыс. ноцицепто- ров (для сравнения – на 1 см2 ко- жи приходится 200), что и об- условливает интенсивность зуб- ной боли. Для обезболивания в стоматоло- гической практике используют сле- дующие препараты: • Ограничивающие поступление ноцицептивной импульсации из зоны поражения в центральную нервную систему (ЦНС) – мест- ные анестетики. • Подавляющие синтез и секрецию эндогенных алгогенов – нестеро- идные противовоспалительные препараты (НПВП) и неопиоид- ные анальгетики. • Активирующие антиноцицептив- ную систему – наркотические анальгетики, антидепрессанты, a2 -адреномиметики). • Влияющие на мембрану нейронов и угнетающие межнейронную передачу возбуждения в ЦНС – общие анестетики. Однако для представления о вы- боре лекарственного препарата не- обходимо знать, что развитие вос- палительного процесса имеет сле- дующие этапы (рис. 1): 1. Повреждение ткани. 2. Высвобождение химических ме- диаторов: образование проста- гландинов происходит под воз- действием циклооксигеназы (ЦОГ)-1/ЦОГ-2. 3. Расширение кровеносных сосу- дов, приводящее к возникнове- нию гиперемии и повышению температуры. 4. Повышение проницаемости со- судистой стенки, приводящее к экссудации жидкости и отеку. 5. Привлечение воспалительных клеток к месту повреждения. 6. Так как чувствительность болевых рецепторов повышена, химиче- ские медиаторы вызывают боль. НПВП нашли широкое примене- ние в стоматологии как с целью комплексной противовоспалитель- ной терапии, преднаркозной анал- гезии, медикаментозной подготов- ки перед выполнением операций, так и в качестве противоотечной терапии. Использование НПВП пе- ред стоматологическим вмеша- тельством и после него снижает концентрации иммунореактивно- го простагландина Е2 и иммуноре- активного лейкотриена В4 в тканях пародонта, тем самым уменьшая боль и воспаление в послеопера- ционном периоде. В ряде случаев болевой синдром связан с дисфункцией височно- нижнечелюстного сустава (ВНЧС), которым страдают до 80% населе- ния старше 30 лет. При этом про- цессы деградации хряща начи- наются с появлением первых симп- томов дисфункции и сопровож- даются болевым синдромом. Поэ- тому в этой ситуации имеет значе- ние НПВП с минимальным влияни- ем на хрящ, поскольку многие пре- параты из этой группы могут усу- гублять деструкцию хряща и усили- вать болевой синдром (рис. 2, 3). Одним из наиболее эффектив- ных обезболивающих препаратов является кеторолак (препарат Ке- торол), который демонстрирует высокую обезболивающую эффек- тивность в целом ряде исследова- ний. В Северной Америке, Велико- британии, некоторых других евро- пейских странах и Гонконге Кето- рол является единственным НПВП, используемым для лечения болево- го синдрома в виде быстрого внут- ривенного введения. Показано, что при внутримышечном введении 30 мг препарата оказывают дей- ствие, сопоставимое с эффектом 10–12 мг морфина или 50 мг мепе- редина (C.Brown и соавт., 1990.; D.Dula и соавт., 2001; S.Henderson и соавт., 2002.; C.Kenny и соавт., 1990). Преимуществом Кеторола по сравнению с наркотическими анальгетиками является отсутствие влияния на функцию дыхания, се- дативного и психомоторного дей- ствия. Кеторол считается препаратом выбора для купирования интенсив- ной боли, в том числе и в стомато- логии, однако кратковременное его использование возможно и при боли как результате обострения хронического процесса – у паци- ентов с дегенеративно-дистрофи- ческими заболеваниями (дисфунк- ция ВНЧС); рис. 4. Наиболее часто в стоматологии используется таблетированная форма препарата Кеторол. В виде таблеток Кеторол применяют внутрь однократно или по схеме в зависимости от тяжести болевого синдрома. Однократная доза – 10 мг, при повторном приеме ре- комендуется принимать по 10 мг до 4 раз в сутки в зависимости от выраженности боли; максималь- ная суточная доза не должна пре- вышать 40 мг. Проведенные иссле- дования показали преимущества Кеторола перед другими НПВП (табл. 1, 2) При приеме внутрь продолжительность курса не должна превышать 5 дней. Литература 1. Rashad S, Revell P, Hemingway A et.al. Ef- fect of non-steroidal anti-inflammatory drugs on the course of osteoarthritis. Lancet 1989; 2: 519–22. 2. Haskinsson EC, Berry H, Gishen P et al. Ef- fects of anti-inflammatory drugs on the pro- gression of osteoarthritis of the knee. J Rheum Russian EditionКлиническая практика20 Борьба с зубной болью: решение найдено А.Л.Верткин, А.В.Носова Кафедра терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И.Евдокимова Минздрава РФ Представительство фирмы "Д-р Редди'с Лабораторис Лтд." Информациядлямедицинскихработников Обладает мощным анальгетическим эффектом, сопоставим с морфином и превосходит другие НПВП* Обезболивает быстро и на продолжительный период времени* Применяется при остром болевом синдроме сильной и умеренной выраженности различного генеза* * Инструкции по применению препаратов DT Рис. 1. Этапы воспалительного процесса. Рис. 2. Большинство НПВП ингибируют синтез протеогликанов [1]. Рис. 3. Отрицательное влияние на хрящ [1, 2]. Рис. 4. Динамика снижения интен- сивности болевого синдрома через 20 мин после введения разных не- наркотических анальгетиков при использовании шкалы облегчения боли (средний балл). Таблица 1. Анальгетики: начало, максимум и продолжительность действия Препараты для в/м введения Начало действия, мин Максимальное действие, ч Продолжительность действия, ч Метамизол натрия (анальгин) Через 20–40 Через 2 4–6 Кеторол Через 10–20 Через 1–2 6–8 Диклофенак Через 20–30 Через 1–2 6–8 Таблица 2. Анальгетики: фармакокинетика Препарат Биодоступность, % Период полувыведения, ч Элиминация через..., % Метамизол натрия (анальгин) 70 1–2 Почки – 80, ЖКТ – 20 Кеторол 90 2,5–3 Почки – 90, ЖКТ – 10 Диклофенак 60 1,5–3,5 Почки – 75, ЖКТ – 25 Примечание. ЖКТ – желудочно-кишечный тракт.