Dental Tribune Russian Edition

Russian EditionЭндодонтия18 Гуттаперча на носителе: за или против? Использование обтураторов на носителе (Thermafil® , Gt® Obturator, ProTaper® Obturator) является одной из наиболее популярных техник пломбирования корневых каналов во всем мире, пользующейся заслу- женным признанием ведущих спе- циалистов в области эндодонтии, среди которых L.Stephen Buchanan, Guiseppe Cantatore, Julian Webber, Pi- erre Machtou, James L. Gutmann и др. Эта простая и эффективная методи- ка позволяет значительно сократить рабочее время врача, обеспечивая при этом высокое качество обтура- ции, особенно в узких корневых ка- налах и каналах со сложной анато- мией [1–4] (рис. 1, 2). Однако многие стоматологи по- прежнему относятся с предубежде- нием к применению обтураторов, отдавая предпочтение латеральной или вертикальной конденсации гут- таперчи. Основной причиной этого является существование расхожих мифов о гуттаперче на носителе, за- частую противоречащих друг другу. Миф 1. Применение обтураторов вызывает ожог периодонта, о чем свидетельствует послеоперацион- ная чувствительность. Следователь- но, эндодонтическое лечение не- пременно окончится неудачей. В действительности, правильное использование гуттаперчи на носи- теле не может приводить к ожогу пе- риодонтальных тканей. Возникаю- щая в ряде случаев постпломбиро- вочная боль связана с тем, что обту- ратор в процессе введения в корне- вой канал продвигает находящийся в нем воздух в околокорневые ткани. Такая чувствительность проходит са- мостоятельно без последующего раз- вития каких-либо осложнений. Миф 2. При использовании обту- раторов высок риск выведения гут- таперчи за верхушку корня. Несмотря на свою простоту, мето- дика пломбирования с использова- нием гуттаперчи на носителе очень требовательна к соблюдению пра- вил формирования корневых кана- лов. Важным этапом является калиб- ровка апикального отверстия, так как использование обтуратора, раз- мер которого меньше диаметра апи- кального отверстия, действительно может приводить к выведению гут- таперчи в периапикальные ткани. В то же время при правильной обра- ботке корневого канала и четком следовании инструкциям по обту- рации каналов с использованием данной техники такая вероятность практически исключена. Миф 3. До верхушки доходит только носитель обтуратора. Гутта- перча и силер остаются в устьевой и средней трети канала. Такой вариант действительно воз- можен при несоблюдении техники препарирования, ирригации и пломбирования канала гуттаперчей на носителе. Существует несколько ключевых факторов, позволяющих предотвратить развитие этой про- блемы: • устье корневого канала должно быть достаточно расширено (форма воронки), чтобы обтура- тор входил свободно, не теряя гут- таперчу при входе в канал; • корневой канал должен быть пол- ноценно дезинфицирован. Обяза- тельным условием качественной ирригации является применение раствора гипохлорита натрия и препаратов для удаления смазан- ного слоя (smear layer), образую- щегося в процессе формирования канала, таких как 15–17% водный раствор ЭДТА или лимонная кис- лота. Такой подход позволяет до- биться не только качественной об- турации магистрального канала, но и заполнения гуттаперчей его ответвлений (латеральные и дель- товидные каналы, анастомозы между каналами); • устьевая и средняя части канала должны быть заполнены силером, обеспечивающим плавное сколь- жение обтуратора вдоль его сте- нок. При этом корневой герметик не должен иметь слишком плот- ную консистенцию. Идеальным вариантом являются силеры на ос- нове эпоксидной смолы: AH Plus® (Dentsply™), Adseal (Meta Biomed) и др.; • обтуратор должен вводиться в кор- невой канал медленно и плавно. Обтураторы Thermafil® с конус- ностью 4% вводятся в канал в тече- ние 3–4 с. Обтураторы с более вы- сокой конусностью (Gt® Obturator, ProTaper® и WaveOne™) – 6–8 с. Использование гуттаперчи на но- сителе позволяет добиться предска- зуемых успешных результатов обту- рации корневых каналов, что под- тверждается многочисленными ис- следованиями [4, 6–17]. Миф 4. Обтураторы сложно уда- лять из канала при повторном эндо- донтическом лечении. Многие клиницисты сталкивают- ся с определенными проблемами при необходимости распломбиро- вать канал, запломбированный гут- таперчей на носителе. Эти пробле- мы чаще всего обусловлены отсут- ствием у врача соответствующего инструментария. Данные литерату- ры свидетельствуют о том, что рас- пломбирование канала, запломби- рованного обтуратором, требует да- же меньше времени, чем повторное лечение канала, запломбированного гуттаперчей [18, 19]. Оптимальным решением для этих целей является использование машинных никель- титановых инструментов (ProFile® , Gt® Obturator и т.д.). В своей практи- ке я использую файлы ProTaper® Retreatment, серия D (рис. 3). Эти ин- струменты позволяют буквально в течение 1 мин извлечь пластиковый носитель обтуратора, после чего удаление остатков гуттаперчи со стенок канала становится достаточ- но простой задачей. Миф 5. Пластиковый носитель обтуратора препятствует полноцен- ной подготовке канала при поста- новке штифтовых конструкций. При препарировании канала под штифтовую конструкцию перед тем, как использовать развертки соответ- ствующего размера, необходимо удалить носитель обтуратора на нужную глубину. Для этих целей ча- сто используются алмазные боры (что достаточно небезопасно), ульт- развуковые насадки и электриче- ские разогревающие плаггеры (Sy- stem B, Calamus® Dual, BeeFill и др.). Однако, на мой взгляд, самым пред- сказуемым вариантом является при- менение специальных боров Post Space Bur (Dentsply™ Maillefer); рис. 4. Данный бор для турбинного нако- нечника используется без водного охлаждения и позволяет одним дви- жением удалить пластиковый носи- тель из корневого канала на длину штифтовой конструкции. Система GuttaCore™: характеристики и методика применения Исходя из приведенных выше предубеждений основной претен- зией врачей к обтураторам так или иначе является наличие в них пла- стикового носителя. В связи с этим стоит отметить, что совсем недавно на российском рын- ке появился продукт, демонстрирую- щий принципиально новую концеп- цию применения гуттаперчи на но- сителе: GuttaCore™ (рис. 5), носители которого изготовлены не из пласти- ка, а из эластомера гуттаперчи с по- перечными межмолекулярными связями (поперечно-сшитой гутта- перчи). Таким образом, обтуратор целиком состоит из гуттаперчи в разных формах (рис. 6). Это обес- печивает не только быструю и каче- ственную трехмерную обтурацию корневых каналов, но и простоту препарирования канала для поста- новки штифта и удаления корневой пломбы в случае необходимости по- вторного эндодонтического лече- ния. Носитель удаляется из корне- вых каналов так же легко, как гутта- перча, поскольку и является гутта- перчей. Следовательно, для этих це- лей мы можем использовать те же инструменты, что и в каналах, за- пломбированных по методике лате- ральной или вертикальной конден- сации гуттаперчи. Работа с системой GuttaCore™ очень проста, однако существует ряд ключевых моментов, позволяю- щих избежать ошибок при ее при- менении. Поэтапная последователь- ность применения обтураторов GuttaCore™ следующая: 1. Корневой канал должен быть со- ответствующим образом сформи- рован и дезинфицирован. Cистема GuttaCore™ универсаль- на, т.е. может использоваться вне за- висимости от того, какими инстру- ментами был обработан корневой канал. Однако, согласно результатам исследований, после препарирова- ния корневые каналы должны иметь либо конусность не менее 6% (0,06), либо большой диаметр апикального отверстия. Это необходимо для обеспечения их качественной ирри- гации и трехмерной обтурации [20]. При использовании системы Gutta- Core™ корневой канал должен быть расширен как минимум до размера 20,06 или 25,04. 2. Подбирается соответствующий размер обтуратора GuttaCore™. Если для препарирования корне- вого канала использовались ин- Система GuttaCore™: еще одна ступень эволюции эндодонтии А.В.Зорян, кандидат медицинских наук, член эндодонтической секции СтАР, директор стоматологического учебного центра «Гармония» Выбор соответствующего размера обтуратора GuttaCore™ Апикальная конусность 0,04 Обтураторы GuttaCore™ Апикальная конусность 0, 06 Обтураторы GuttaCore™ Инструменты WaveOne™ Инструменты ProTaper® 20/0,04 – 20/0,06 20 Small F1 25/0,04 20 25/0,06 25 Primary F2 30/0,04 25 30/0,06 30 F3 35/0,04 30 35/0,06 35 40/0,04 35 40/0,06 40 Large F4 45/0,04 40 45/0,06 45 50/0,04 45 50/0,06 50 F5 55/0,04 50 55/0,06 55 60/0,04 55 60/0,06 60 70+/0,04 60 70+/0,06 70 80+/0,04 70 80+/0,06 80 90+/0,04 80 90+/0,06 90 Рис. 1, 2. Корневые каналы с выраженной кривизной, запломбированные гуттаперчей на носителе. Рис. 3. Инструменты ProTaper® серии D. Рис. 4. Бор Post Space Bur. Рис. 5. Обтураторы GuttaCore™. Рис. 6. Строение обтуратора GuttaCore™. Длина 25 мм Форма Кат. №А 0051 Рекомендованная скорость вращения: 200 000–300 000 об/мин GuttaCore™ является первым обтурато- ром на гуттаперчевом носителе. Поперечное сшивание – широко извест- ный научный процесс, при котором про- исходит консолидация полимерных се- тей, что преобразует гуттаперчу, делая ее более плотной, сохраняя все ее лучшие свойства. Гуттаперча (стандартный материал) Гуттаперча Поперечно-сшитая гуттаперча (преобразованная гуттаперча)