Please activate JavaScript!
Please install Adobe Flash Player, click here for download

Dental Tribune Russian Edition

Russian EditionЭндодонтия12 Витальная ампутация пульпы (ВА), или пульпотомия широко при- меняется для сохранения времен- ных зубов на ограниченный период времени. В случае постоянных зубов она имеет лишь несколько показа- ний. Для ВА рекомендуется исполь- зовать гидроксид кальция – Ca(OH)2 и минерал-триоксид-агрегат – MTA, в то время как применение материа- лов на основе формальдегида (CH2 O) вызывает споры. Согласно определению Европей- ского эндодонтического общества (ESE), ВА пульпы представляет со- бой процедуру, во время которой часть обнаженной витальной пуль- пы удаляется с целью сохранения жизнеспособности остальной пуль- пы [1]. Согласно ESE, показания к ВА следующие: 1) лечение временных зубов; 2) лечение постоянных зубов с не- завершенным формированием корней; 3) неотложная стоматологическая помощь. Показания 2 и 3 подразумевают последующее проведение эндодон- тического лечения. Seidler рекомендует ВА при слу- чайном обнажении пульпы моло- дых моляров и очень узких изогну- тых корневых каналах [2]. Stern счи- тает ограниченное открывание рта показанием к проведению ВА [3]. McDougal и соавт. относят к показа- ниям для пульпотомии экономиче- ские соображения, поскольку неко- торые пациенты не могут или не хо- тят платить за эндодонтическое лечение [4]. Согласно Swift и соавт., пульпотомия эффективна при трав- матическом вскрытии пульпы лю- бой этиологии [5]. Предсказуемый успех ВА возможен при следующих условиях: • отсутствие воспаления пульпы; • надежная герметичность рестав- рации; • использование совместимого с пульпой пломбировочного мате- риала. Seidler отмечает следующие фак- ты [2]: • при ятрогенном обнажении пуль- пы наблюдается большая доля ус- пешных результатов; • при завершении формирования корней процент успеха лечения снижается; • ВА у моляров более успешна, чем у резцов. Условием для проведения ВА с применением Ca(OH)2 Jensen счита- ет отсутствие болей в анамнезе [6]. Teixeira и соавт. подтверждают значение болевого симптома в анамнезе перед проведением ВА [7]. В их исследовании пульпотомию с применением Ca(OH)2 проводили на 41 зубе, боль в анамнезе наблюда- лась в 12 случаях. Спустя 8 мес ре- зультаты лечения зубов с болями в анамнезе были признаны неудачны- ми в половине случаев (n=6), тогда как пульпотомия всех остальных зу- бов дала успешные результаты. McDougal и соавт. сообщают о проведении ВА с применением ма- териалов на основе эвгенола на 73 молярах и премолярах [4]. Иссле- дователи наблюдали клинический успех в 90% случаев через 6 мес и 78% – через 1 год после вмешатель- ства. При отсутствии симптоматики на повторном осмотре делали конт- рольные рентгенограммы, на кото- рых признаки патологии отсутство- вали у 49% зубов через 6 мес и у 42% – через 1 год после лечения. Согласно определению Jensen, пульпотомия является попыткой стимулирования образования твер- дых тканей в области ампутации [6]. Fountain и Camp указывают, что пульпотомия может привести к облитерации корневых каналов, внутренней резорбции корня или некрозу пульпы [8]. Kozlow и Massler ссылаются на литературу, согласно которой у крыс наблюдается образо- вание дентинного мостика при ис- пользовании материалов, не содер- жащих кальция, например, воска, амальгамы, акриловой смолы и цин- коксидэвгенольного цемента [9]. У людей образование дентинного мостика происходило в 43% случаев при использовании Ca(OH)2 и в 23% – при применении антибиотиков. При самостоятельном исследова- нии зубов крыс авторы отметили хорошие репаративные реакции с формированием полного дентин- ного мостика после пульпотомии с применением Ca(OH)2 , материала на основе цинкоксидэвгенола, кор- тизона и серебряной амальгамы. Согласно Alacam, при пульпото- мии рекомендованы различные препараты: Ca(OH)2 , формокрезол, глутаральдегид, сульфат железа, цинкоксидэвгенольный и поликар- боксилатный цемент [10]. Salako и соавт. сравнили MTA, формокрезол, сульфат железа и биологически ак- тивное стекло с точки зрения их пригодности для пульпотомии и установили, что MTA является иде- альным препаратом [11]. Препараты на основе CH2 O и Ca(OH)2 являются традиционными средствами для ВА пульпы времен- ных и постоянных зубов. Massler и соавт. сообщают о клиническом ус- пехе в 92% случаев пульпотомии с применением Ca(OH)2 [12]. C учетом данных послеоперационных рент- генограмм доля успешных результа- тов снижается до 75% через 1 год и 65% – через 5 лет после вмешатель- ства. Авторы приводят несколько объяснений этого: • исходное сильное воспаление пульпы; • слишком сильное давление при наложении материала; • применение гемостатических препаратов. Mejàre и Cvek выполнили пульпо- томию 37 постоянных зубов (35 мо- ляров и 2 премоляров) с примене- нием Ca(OH)2 [13]. Возраст пациен- тов составлял от 6 до 15 лет, для включения в исследование пульпо- томия должна была быть выполнена как минимум 2 годами ранее. Конт- рольные осмотры проводились в среднем каждые 56 мес (от 24 до 140 мес). Зубы были объединены в 2 группы (табл. 1). В 1-й группе зу- бов с незавершенным формирова- нием корней выявлено 2 неудачных результата (через 10 дней и 48 мес). Лечение остальных 29 зубов (93,5%) оказалось успешным. Во 2-й группе неудачные результаты лечения (че- рез 10 дней и 24 мес) были выявле- ны в случае 2 зубов с наличием па- родонтальных карманов (одного зу- ба с неполным формированием корней, другого – с полным). Согласно Molven, успешное лече- ние наблюдали в 51,6% из 1391 обту- рированного корня и в 65% – из 236 зубов с ампутированной пульпой [14]. Asgary и Eghbal сообщают об успеш- ном использовании нового мате- риала под названием CEM – цемент- ной смеси, обогащенной Ca, при пульпотомии у 205 моляров [15]. Для сравнения у 202 моляров провели витальную экстирпацию (ВЭ) пуль- пы и обтурацию каналов методом латеральной конденсации с герме- тиком AH Plus (Dentsply DeTrey). Че- рез 7 дней об отсутствии болей со- общали 60% эндодонтических па- циентов и 38% – прошедших пуль- потомию. Через 6 мес 88,94% паци- ентов прошли рентгенологическое обследование. Доля успешных ре- зультатов лечения в случае пульпо- томии была значимо большей (p<0,001). При ВА временных зубов чаще всего применяют формокрезол, ко- торый представляет собой смесь формалина, крезола, глицерина и воды. Согласно исследованию, сто- матологи общей практики и детские стоматологи применяли именно это средство при пульпотомии у временных зубов в 73 и 98,2% случа- ев соответственно [16]. Частота ис- пользования формокрезола при пульпотомии постоянных зубов бы- ла меньше: 18,9 и 55,4% соответ- ственно. Fisch опубликовал результаты ам- путации пульпы 600 зубов с приме- нением препарата Triopaste, содер- жащего формалин [17]. Контроль- ные осмотры проводились в период между 6 мес и 18 годами после ампу- тации. При изучении контрольных рентгенограмм очаги разрежения выявили в 9% случаев. 11 зубов из- учили гистологически и выявили формирование твердых тканей, вы- ражавшееся в закрытии апикальных отверстий и частичной облитера- ции каналов. Overdiek в течение 2,5 мес прово- дил исследования препарата №2 на основе формалина при пульпото- мии у человека. Согласно его наблю- дениям, вероятность формирова- ния твердых тканей сохранялась в течение нескольких недель после применения №2 [18]. За 12 лет Stern [3] выполнил 175 ВА пульпы с помощью №2 при относи- тельной изоляции операционного поля; лечению подвергались зубы с завершенным формированием кор- ней вне зависимости от наличия бо- ли в анамнезе. У 15% пациентов боль после лечения сначала усиливалась, а затем в течение 48 ч прекращалась. У 4 пациентов развился пульпит, что привело к удалению 3 зубов и эндо- донтическому лечению 1 зуба. Stern имел возможность отследить отда- ленные результаты ВА пульпы 35 зу- бов; на протяжении периода наблю- дений 2 зуба были удалены, один из них – в связи с переломом. Через 5 лет после пульпотомии Stern на- блюдал существенную облитера- цию корневых каналов. Frankl видит преимущество пуль- потомии перед эндодонтическим лечением в отсутствии риска по- ломки инструментов в канале или перфорации [19]. При эндодонтиче- ском лечении всегда существует риск ошибки. Он утверждает, что пульпотомия с помощью Ca(OH)2 может быть удачной только при от- сутствии болевого симптома до лечения, а также при травматиче- ском вскрытии пульпы. Согласно литературе, использова- ние №2 при ВА имеет преимуще- ство перед Ca(OH)2 . Исходя из этого, Frankl также выполнял пульпото- мию постоянных зубов с примене- нием №2 [19, 20]. Лечению подвер- гались только бессимптомные зубы, пульпа которых была обнажена слу- чайно. Поскольку лечение проводи- лось с коффердамом, кровоточи- вость пульпы не оказывала никакого влияния. Всего ВА подверглись 250 зубов; максимальный период на- блюдения составил 13 лет. Возраст пациентов составлял от 22 до 55 лет. Боль в течение 48 ч после лечения возникала в 2% случаев. Цель опи- санного ниже исследования за- ключалась в анализе долей успеш- ных и неуспешных результатов ВА постоянных моляров с помощью №2 и сопоставлении этих данных с теми же показателями для ВЭ моля- ров в тот же период времени. Материалы и методы Исследование проводили в стома- тологической клинике, располо- женной в сельской местности. В пе- риод между 1992 и 1998 г. выполни- ли 795 ВА и 945 ВЭ пульпы моляров. После лечения 85 пациентов, под- вергшихся ВА, и 93 пациента, про- шедших ВЭ, больше не приходили в клинику и были исключены из ис- следования; таким образом, был вы- полнен анализ 710 случаев ВА и 852 случаев ВЭ. В этот период применяли только препарат №2, одобренный прези- дентом округа Дюссельдорф 8 фев- раля 1990 г. (состав препарата пред- ставлен в табл. 2). Корневые каналы препарировали в соответствии с методикой №2: при относительной изоляции, без ирри- гации и только с помощью римеров [21]. Для пломбирования корневых каналов препарат №2 замешивали до пастообразной консистенции и вносили с помощью каналонапол- нителя. ВА проводили, углубляясь в каналы на 1–2 мм; №2 замешивали до консистенции пасты и вводили в полость зуба, слегка прижимая ват- ным шариком. Небольшое крово- течение считали незначительным. При более сильном кровотечении №2 удаляли из полости через не- сколько минут и заменяли свежей смесью. При пломбировании мате- риалами химического отверждения Витальная ампутация пульпы постоянных зубов Роберт Тойвен, Германия Рис. 1. Пациент 24 лет, ВА зуба 16 (16 июля 1993 г.): а – до ВА; б – сильная кровоточивость пульпы после ВА с применением №2, 16 июля 1993 г.; в – после ВА и наложе- ния амальгамовых плом; г – контрольная рентгенограмма, 29 сентября 1999 г. Рис. 2. Пациент 30 лет, ВА зуба 28 (3 мая 1993 г.): а – препарированная полость; б – после ВА и наложения амальгамовых пломб; в – контрольная рентгенограмма, 17 декабря 1994 г. Таблица 1. Группы зубов Группа 1 (31 зуб) Группа 2 (6 зубов) (без рентгенологических признаков патологии и болей в анамнезе) 3 зуба с пародонтальными карманами – 2 из них болезненные 17 зубов с завершенным формированием корней 3 зуба с периапикальным очагом 14 зубов с незавершенным формированием корней 5 зубов с завершенным формированием корней 1 зуб с незавершенным формированием корней Таблица 2. Состав препарата №2 Порошок, % Жидкость, % Оксид цинка, 63,0 Эвгенол, 77,0 Диоксид титана, 3,6 Розовое масло, 1,8 Основной углекислый висмут, 10,0 Лавандовое масло, 1,2 Основной азотнокислый висмут, 15,0 Арахисовое масло, 20,0 Параформальдегид, 7,0 Ортосвинцовокислый свинец (оксид свинца), 1,4 а б в а б в г