Dental Tribune Netherlands Edition

6 Interview dental tribune - netherlands edition juli 2013 > vervolg van pagina 4 JHS: Je moet wel echt de moeite nemen om de patiënt te oefenen. Bovendien zijn niet alle patiën ten van de ‘bemoeienis’ van de mondzorgverlener gediend. Er liepen weleens patiënten bij me weg die het onzin vonden dat ik de poetsinstructie apart in re kening bracht. Je moet het als tandarts wel kunnen verkopen en de dialoog durven en willen aangaan. Daarvoor moet je enig psychologisch inlevingsvermogen hebben, en ook van de patiënt is een bijdrage nodig. WPH: Iedereen in de mond zorg, zo hopen we maar, werkt naar eer en geweten. We wil len daarom niet met de vinger wijzen, al zijn veel mondzorg verleners koppig tegen beter we ten in. De mens is nu eenmaal geneigd aan zijn gebruiken vast te houden en die te blijven verde digen. Zeker als je het gevoel hebt dat je het al goed doet. Als ver dedigingsmechanisme om niet te hoeven veranderen komt men vaak met extreme voorbeelden aan: stel nu dat er een moeder met negen kinderen langskomt, die kan ik toch niet uitleggen dat ze elk kind moet napoetsen? Dan zou ik zeggen, begin eens met die moeder met één kind. De opleidingen zouden dus meer nadruk op preventie moeten leggen? WPH: In de opleidingen worden stapjes gezet, maar niet genoeg. Een probleem is ook dat de stu denten die zich voor de opleiding aanmelden, dat doen met de tra ditionele – curatief georiënteerde – tandartspraktijk in het achter hoofd. Het zijn vaak studenten die het leuk vinden om ‘met de handen te werken’, want dat is het profiel dat aan de tandheel kunde kleeft. Bovendien heeft een opleidingscoördinator die meer op preventie wil inzetten, te ma ken met een staf die ouderwets is opgeleid. Daarom gaan die veran deringen tijd kosten. Preventie kan de prevalentie van cariës verminderen en daarmee de uitgaven aan mondzorg doen dalen. Hoeveel winst valt er eigenlijk te behalen? JHS: Eerder heb ik percentages van 30 tot 40% genoemd waar mee de prevalentie van cariës in Nederland naar beneden kan. Daarmee was ik nog voorzich tig: een recente promotie van Erik Vermaire liet zien dat meer dan 50% mogelijk is. Om dit te be reiken zijn weinig investeringen nodig, wat interessant is in tijden van crisis. Anders gaan denken kost niet veel geld. Het terugbrengen van cariës vermindert niet alleen het budget voor restauraties en dergelijke, maar ook van ingrepen die indi rect door cariës worden veroor zaakt, zoals implantaten. Daar naast verlaagt preventie niet alleen de kosten van de mond zorg. Zo vergt een implantaatbe handeling dat je in het ziekenhuis enkele zaken laat controleren, zo als de bloeddruk en diabetes. Als deze ingrepen minder nodig zijn, scheelt dat de algemene gezond heidszorg ook. Bovendien heeft een verbeterde mondgezond heid ook positieve gevolgen voor de algemene gezondheid, zoals in steeds meer onderzoek wordt aangetoond. Stel nu dat elke Nederlander de – goede – voorlichting van de tandarts van kinds af aan perfect zou opvolgen en dat tot op hoge leeftijd volhoudt. Kunnen we cariës dan volledig uitroeien? WPH: Ja. Gegarandeerd. Patiënten die lijden aan cariës omdat ze naar eigen zeggen ‘nu eenmaal een slecht gebit hebben’, moeten zich dus achter de oren krabben. WPH: Absoluut, tenzij ie mand bijvoorbeeld van nature of door medicijngebruik weinig speeksel aanmaakt. In zo’n ge val is cariësvrij blijven problema tischer. Maar dan heb je het echt over uitzonderingen. Als je cariës krijgt, is dat bijna altijd je eigen schuld. Als met eenvoudige middelen zoveel winst te behalen is, waarom zien we dan zo weinig voorlichtingscampag nes in de media? En trekt de bevolking zich zo weinig van de alarmerende signalen aan? Er wordt meer suiker en frisdrank geconsumeerd dan ooit, cariës is binnen de gezondheidszorg een van de grootste kostenposten. JHS: We kunnen tandartsen ver wijten dat zij te weinig aan pre ventie doen, maar de patiënten eisen het ook niet. Veel mensen zijn blijkbaar tevreden met hoe het nu gaat. Af en toe heb je een gaatje en de tandarts repareert dat, geen probleem. Daar zal een factor van onwetendheid in zit ten: te weinig realiseert men zich dat je het lot van je gebit in eigen handen hebt. Daarnaast reali seert men zich niet dat een sim pele restauratie later tot allerlei problemen kan leiden. De beste preventie is gericht op het houden van een gaaf gebit, door persoon lijk advies over de cariësactiviteit, mondhygiëne en voeding. Als organisaties als de Consu mentenbond en de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie de kwaliteit van mondzorgprak tijken nagaan, gaan ze kijken of er een rode loper in de praktijk ligt en of de telefoon snel opgeno men wordt. Maar het preventieve beleid heb ik ze nog nooit onder de loep zien nemen. Ook in de tandheelkundige media zie je dat terug. De cursussen die worden aangeboden zijn bijna allemaal curatief en restauratief, bijna niets preventief. Daar spelen de belangen van de markt natuurlijk een rol in. Moeten mondzorgverleners meer gemotiveerd worden om aan preventie te doen? JHS: Dat gebeurt eigenlijk al. Het tarievensysteem en de verzeke ringen zijn erop ingericht. Tegen woordig is er een tarief voor elke vijf minuten die een preventief consult duurt en de verzekering vergoedt dat. Heb je vier keer vijf minuten nodig gehad, dan kun je dat vier keer declareren, al moet je dat natuurlijk wel kunnen ver antwoorden. Als er 100% preventie wordt doorgevoerd, is er geen verzeke ring meer nodig. Maar er blijven altijd groepen met risico’s, zoals gehandicapten en sociaal zwak keren. Als je preventie doorvoert, zou je aan hen meer aandacht kunnen besteden. In dat opzicht maakt preventie de zorg socia ler. De verzekering was vroeger een spaarpot, eigenlijk een finan cieringssysteem, want iedereen had gaatjes en dan keerde de ver zekering uit. Ik pleit ervoor dat échte risico’s worden verzekerd, bijvoorbeeld bij ongevallen. WPH: Bij een goede preventie is er uiteindelijk minder mond zorg nodig, en dus ook minder tandartsen. Er zijn alleen maar voordelen als we de aandacht ver schuiven van postcavitaire cariës naar precavitaire cariës. De uit daging is om tandartsen te over tuigen die vinden dat het mo menteel al goed gaat. Het sterk terugdringen van de mondzorgvraag zal in deze tijden van omzetdalingen niet voor iedereen een inspireren de gedachte zijn. WPH: Je hoort het weleens tand artsen verzuchten: “Ja, maar straks heb ik geen werk meer.” De effecten van een goed preven tief beleid zie je echter pas op de zeer lange termijn, over een jaar of twintig. Je neemt dus niet in de eerste plaats jezelf, maar je toe komstige vakgenoten werk uit handen. Als er in de toekomst minder te restaureren is, zijn er minder tandartsen nodig en is de kans groter dat we nog met de zelfde en niet met verlaagde ta rieven werken. Het is dus heel bevorderlijk voor de professie dat we meer aan preventie doen, juist uit financieel oogpunt. Een ander sprookje dat we uit de wereld willen helpen, is dat je er niet of nauwelijks voor wordt betaald als je aan preventie doet. Je krijgt daar via het tarievensys teem een aardig bedrag voor: als je het per uur uitrekent, dan staat het gelijk aan vier vullingen. Voor de inkomsten hoef je het niet te laten. Vroeger was dat overigens wel zo, toen leverden curatieve behandelingen veel meer op. Wat dat betreft is het tarievensysteem sterk verbeterd. JHS: Om je patiënten te behou den is een goed preventief beleid juist heel verstandig. Je houdt je patiënten niet tevreden door aan de lopende band vullingen te plaatsen. Dat doe je door goede resultaten te boeken en je patiënt daarmee tevreden te stellen. Door de patiënt te waarschuwen voordat een caviteit ontstaat, niet als het kwaad al geschied is. Helaas blijven sceptici benadrukken dat de resul taten van preventief handelen wetenschappelijk gezien moeilijk hard te maken zijn. WPH: In veel wetenschappelijke tijdschriften lees je dat over de re sultaten van preventie te weinig bekend is, maar het is al in de ja ren tachtig aangetoond dat cariës op jonge leeftijd te voorkomen is. Met andere woorden, dat effectie ve preventie mogelijk is. Helaas is er een groot gat tussen wat in de wetenschap gebeurt en wat in de praktijk toepasbaar is. Niet alles wat wordt onderzocht is bruik baar, en niet alles wat bruik baar is wordt onderzocht. Dat heeft voor een deel met aanzien en geld te maken: met microbio logische onderwerpen heb je als wetenschapper meer kans om in wetenschappelijke tijdschriften met een hoge ‘impact factor’ te komen. Toegepast onderzoek in samenwerking met clinici is ge compliceerd, tijdrovend en levert in de academische wereld minder honneurs op, terwijl we juist daar in de praktijk behoefte aan heb ben. JHS: Het onderzoek uit de ja ren tachtig is de Deense Nexo studie. Daaruit bleek al dat al gemene voorlichting niet werkt. Wie daarover begon, werd altijd afgeserveerd, want “natuurlijk” was Denemarken niet te vergelij ken met Nederland. Onzin. Ook in Denemarken heeft het tot een paar jaar geleden geduurd voor iets met dat onderzoek gedaan is. Het probleem was dat de we tenschapper achter het onder zoek destijds de mondzorg hard aanviel: hij beweerde dat tand artsen ‘vullers’ waren en hun preventieve taak verwaarloos den. Zijn provocatie zette zo veel kwaad bloed, dat zijn ver haal nauwelijks navolging kreeg. Daar moeten we in Nederland dus voor waken. Sinds kort hebben we hier een vergelijkbaar onderzoek, uitge voerd in Den Bosch door pro movendus Erik Vermaire. Ook daaruit bleek de kracht van de individuele benadering bij kin deren, waarbij een belangrijke rol is weggelegd voor de ouders. Bij de jeugd is dus de meeste winst te behalen. Moet de tandarts meer fluoride behandelingen uitvoeren? WPH: Nee. Er wordt in publica ties onderscheid gemaakt tus sen Intensified Professional Fluoride Application (IPFA) en het NonOperative Caries Treat ment Protocol (NOCTP). De eer ste benadering legt de preventie in handen van de tandarts, door de nadruk op aanvullende fluor behandelingen. De tweede legt de bal bij de patiënt en in het ge val van kinderen bij de ouders. Uiteraard ligt mijn sympathie bij NOCTP. Het is logisch dat een dagelijkse applicatie van fluori de veel meer effect heeft dan een fluorbehandeling eens per half jaar, en de resultaten van Ver maire ondersteunen die hypo these. We hebben het tot nu toe steeds over tandenpoetsen. Toch richt de huidige voor lichting zich overwegend op een beter voedingspatroon. Moeten we dáár niet op focussen? WPH: Als je de basisadviezen voor tandenpoetsen goed volgt, kun je cariës voorkomen. Bij kinderen bij wie alsnog cariës activiteit optreedt, kun je kijken of iets aan het voedingspatroon moet worden veranderd. In die volgorde. In Denemarken werd destijds alleen op poetsen inge zet. Dat leverde al 80% cariës reductie op. Als je de patiënt bij het eerste bezoek voorlicht over mondhygiëne én voeding, krij gen patiënten te veel informatie over zich heen. Blijft de cariësactiviteit hoog, dan kun je adviezen geven als minder frisdranken drinken en niet meer dan zeven eetmomen Cariësprevalentie bij 18-jarigen in Nexo die effectieve (NOCTP-)preventie kregen versus 18-jarigen elders in Denemarken bij wie geen sprake was van NOCTP. De NOCTP-groep presteerde duidelijk beter, blijkt uit de tabel. Het is een misverstand dat je weinig wordt betaald voor preventie