Dental Tribune Netherlands Edition

16 Reportage dental tribune - netherlands edition juli 2013 “De mond moet weer terug in het lichaam” Gesprek met Joris Muris, voorzitter VMTI TEkST: LAURA VAN DEE De laatste jaren wordt steeds dui­ delijker dat er een wisselwerking is tussen de mondgezondheid en de algemene gezondheid. Een be­ kend voorbeeld hiervan is dat di­ abetes en parodontitis elkaar be­ invloeden. Ook kunnen bacteriën via de bloedbaan in het lichaam terechtkomen en ontstekingen veroorzaken. “Maar aan de me­ disch­tandheelkundige interactie wordt door tandartsen en huis­ artsen nog maar mondjesmaat aandacht besteed,” aldus Joris Muris, voorzitter van de Vereni­ ging voor Medisch Tandheelkun­ dige Interactie (VMTI). In okto­ ber organiseert de VMTI haar jaarlijkse wetenschappelijke con­ gres, dat ditmaal de psychologi­ sche kant van het behandelen als thema heeft. Missie De VMTI, in 1991 opgericht door enkele tandartsen en een inter­ nist, wil de kennis, het onder­ wijs en de wetenschap over medisch­tandheelkundige inter­ acties bevorderen. Muris, sinds 2012 voorzitter, is bezig met een promotieonderzoek (ACTA) over allergieën voor tandheelkundige materialen. “Een VMTI­onder­ werp bij uitstek,” licht hij toe. Naast zijn voorzitterschap en promotieonderzoek werkt Muris drie dagen per week als tandarts in een praktijk in Amsterdam. De VMTI probeert via verschil­ lende wegen informatie over me­ disch­tandheelkundige interactie te verspreiden: de vereniging heeft een vernieuwde website, organiseert jaarlijks een weten­ schappelijk congres – dit jaar vond in juni ook het allereerste stu­ dentencongres plaats – en reikt elk jaar een prijs van 2.500 euro uit aan onderzoekers die ver­ nieuwend en kwalitatief hoog­ waardig onderzoek verrichten naar medisch­tandheelkundige interacties. Ook onderhoudt de VMTI contacten met andere we­ tenschappelijke verenigingen en wordt waar mogelijk samenge­ werkt. Daarnaast is Muris bezig het huisartsencircuit actief te be­ naderen. In 2013 organiseerde de VMTI samen met de Nederland­ se Vereniging voor Tandartsen (NVT) en de Nederlandse Vereni­ ging voor Mondziekten, Kaak­ en Aangezichtschirurgie (NVMKA) het landelijke themaproject ‘The big four’. Dit project betrof de be­ handeling van patiënten die anti­ trombotica of bisfosfonaten ge­ bruiken, het voorschrijven van antibiotica en hun mogelijke in­ teracties met andere medicatie. Paar uurtjes college “Zowel tand­ als huisartsen heb­ ben in hun dagelijkse praktijk te weinig aandacht voor medisch­ tandheelkundige interactie, maar het kennistekort over dit onder­ werp is bij huisartsen aanmer­ kelijk groter dan bij tandartsen,” constateert Muris. Volgens hem is de verklaring hiervoor dat in de opleiding tandheelkunde meer aandacht is voor medisch­tand­ heelkundige interactie. “Artsen krijgen tijdens hun gehele oplei­ ding slechts een paar uurtjes col­ lege over de mond. Laatst sprak ik een afstuderend huisarts die nog nooit over het verband tus­ sen parodontitis en diabetes had gehoord. Dat zegt iets over het belang dat tijdens de opleiding geneeskunde aan medisch­tand­ heelkundige interactie gehecht wordt. Het is onontbeerlijk dat tandartsen en huisartsen iets van elkaars werk weten.” Van oorsprong is de VMTI een ‘tandartsenclub’, stelt de voor­ zitter, maar hij hoopt ook meer huisartsen bij het onderwerp be­ trekken. Dat gaat echter moei­ zaam. “Er is weinig animo en ze zijn moeilijk te bereiken. De laat­ ste paar jaar lukt het gelukkig iets beter. Vorig jaar was zo’n 10% van de deelnemers huisarts”. Muris vermoedt dat huisartsen wor­ den doodgegooid met nascholing. “Maar ik denk dat ze zich onvol­ doende realiseren dat medisch­ tandheelkundige interactie een belangrijk onderwerp is.” Ook in de opleiding tandheel­ kunde kan meer aandacht wor­ den besteed aan medisch­tand­ heelkundige interactie. “De mond moet weer terug in het lichaam. Er is gelukkig wel bewustwor­ ding, dat is een eerste stap. Ook de benoeming van Fred Rozema tot bijzonder hoogleraar Me­ disch­Tandheelkundige Interactie (ACTA) en het groeiende vakge­ bied ‘oral medicine’ zijn positieve signalen.” Tussen de oren Muris noemt de bijwerkingen van medicatie, zoals een droge mond, allergieën voor tandheelkundi­ ge materialen en de invloed van psychologie op mondklachten, als voorbeelden van medisch­ tandheelkundige interactie die mondzorgprofessionals over het hoofd zien. Het aankomende con­ gres van de VMTI gaat over de rol van psychologie bij mondklach­ ten. Een ondergeschoven kindje, vindt Muris. Persoonlijkheids­ stoornissen kunnen van invloed zijn op mondklachten en een goede diagnose in de weg staan. Ook seksueel misbruik kan in­ vloed hebben op de beleving in de mond. “Soms komt iemand met niet­zichtbare mondklachten bij de tandarts. Die kan geen oor­ zaak opsporen en stuurt de pa­ tiënt naar huis. Wanneer vervol­ gens de huisarts de mondklacht als een puur tandheelkundig pro­ bleem benadert, raakt de patiënt tussen de wal en het schip.” Tijdens het VMTI­congres ‘Tussen de Oren’ komt de behan­ deling van patiënten met een ver­ standelijke beperking, psychische stoornis of onredelijke wensen aan bod. Volgens Muris zijn tand­ artsen niet alert genoeg op het herkennen van deze patiënt­ groepen, hoewel hij onderkent dat die soms moeilijk te herken­ nen zijn. “Als iemand een laag IQ heeft, kan hij dat soms goed ver­ bloemen. Maar als je die persoon een ‘traditionele’ poetsinstructie geeft, wordt die niet opgepikt.” Muris adviseert tandartsen, als ze merken dat een instructie niet aanslaat, uit te zoeken hoe dat komt. Het congres biedt handvat­ ten om patiënten met een laag IQ, een psychische aandoening of een onredelijke cosmetische wens te herkennen. Muris ziet regelmatig patiënten met psychologisch georiënteerde klachten. Op zijn allergiespreek­ uur komen bijvoorbeeld mensen die last hebben van een brandend gevoel. Dat kan een allergische oorzaak hebben of het gevolg zijn van een droge mond, maar ook een psychische oorzaak is niet uitgesloten. Als tandarts in een algemene praktijk en gespecialiseerd in es­ thetische tandheelkunde zijn ook onredelijke cosmetische wen­ sen hem niet vreemd. “Een sim­ pel voorbeeld is tanden bleken. Ik krijg regelmatig mensen in mijn praktijk die denken dat ze gele tanden hebben, maar als ik hen hun tandkleur ten opzichte van de gemiddelde kleur van men­ sen van hun leeftijd laat zien, blijkt dat vaak erg mee te vallen.” Door mensen met een verkeerd zelfbeeld te behandelen, stelt hij, los je niets op. Die zullen na de ingreep weer iets nieuws vin­ den dat ze niet mooi vinden aan zichzelf. Het is daarom zaak hun zelfbeeld te veranderen. Muris vindt dat mondzorg­ professionals verstandig met hun zorgplicht om moeten gaan. “Ik begrijp dat cosmetische ingrepen vaak financieel interessante klus­ sen zijn, maar een tandarts is een zorgverlener en geen leverancier van mooie tanden.” Hij geeft toe dat de grens tussen ‘noodzake­ lijke’ en electieve cosmetische tandheelkunde een dunne is. “Iedereen is het erover eens dat een grijze voortand behandeld moet worden. De vraag is hoe ver je moet gaan in het verfraaien van het gebit en wie je wel en wie niet behandelt. Dat zijn interes­ sante discussies.” Het kan volgens Muris ze­ ker geen kwaad als tijdens de opleiding tandheelkunde meer aandacht wordt besteed aan psychologie. Hij erkent dat het programma van tandheelkunde vol zit, “maar het is een kwestie van prioriteiten stellen. Sommi­ ge werkzaamheden van de tand­ arts vereisen vooral handigheid. Het onderdeel MTI vereist ech­ ter vooral wetenschappelijke pa­ rate kennis. Het is een interes­ sante tijd om het curriculum van de opleiding tandheelkunde (en geneeskunde) zorgvuldig onder de loep te nemen. Ik denk dat ge­ neeskunde en tandheelkunde el­ kaar in veel opzichten kunnen aanvullen.” Allergie De meeste winst in de kennis over medisch­tandheelkundige interactie valt volgens de promo­ vendus te behalen in zijn eigen promotieonderwerp: allergieën voor tandheelkundige materia­ len. “Dat is een sterk onderbe­ licht onderwerp, onder andere omdat er nog niet veel kennis over is. We weten dat metalen als kwik en palladium schadelijk zijn, kwik kan auto­immuun­ ziekten veroorzaken, maar niet in welke mate tandheelkunde daar verantwoordelijk voor is”. Bloot­ stelling aan kwik kan door het eten van vis komen, beroepsma­ tig plaatsvinden, of door het ge­ bruik van amalgaam in tandheel­ kundige vullingen. Hoewel niet duidelijk is welk aandeel de tand­ heelkunde levert aan de bloot­ stelling aan kwik, vindt Muris dat het terugdringen van het ge­ bruik van kwik sowieso geen kwaad kan. In Nederland is dat grotendeels al wel gebeurd, zij het geleidelijk. De keuze tussen amalgaam en composiet is vol­ gens Muris moeilijk. De voor­ delen van composiet zijn welbe­ kend, maar amalgaam heeft een langere levensduur en een com­ posietvulling is bovendien moei­ lijker te plaatsen. Over palladium is Muris stel­ liger: “Dat hoort niet thuis in het lichaam. Palladium is een uiterst reactief metaal dat in de chemie veel gebruikt wordt om reacties te katalyseren. Net zoals voor nik­ kel is ongeveer 20% van de vrou­ wen allergisch voor palladium. Het is echter ingewikkelder. Af­ weercellen, meer specifiek T­cel­ len, van patiënten met kronen van een legering met een hoog palla­ diumgehalte (>20­30%) reageren significant vaker met specifieke immuunreacties op blootstelling aan palladium. Dit geldt ook voor niet­allergische patiënten. Ook zijn er aanwijzingen dat algemene klachten als vermoeidheid en ge­ wrichtsklachten geassocieerd zijn met blootstelling aan tandheel­ kundige palladiumlegeringen. De invloed van (tandheelkundi­ ge) metalen op de (algemene) ge­ zondheid is een belangrijk braak­ liggend wetenschapsgebied.” Palladium wordt nog veel ge­ bruikt bij kroon­ en brugwerk, maar Muris raadt dat sterk af. Er bestaan namelijk goede alterna­ tieven voor. “Waarschijnlijk ge­ bruiken tandartsen palladium omdat ze dat zo geleerd hebben en het goede resultaten geeft. Zir­ konia is een relatief nieuw mate­ riaal en er zijn in het begin wat problemen met chipping en hech­ ting geweest. Nu de eigenschap­ pen van het materiaal beter be­ kend zijn, lijken de problemen achter de rug en is het een perfect metaalvrij alternatief voor stan­ daard kroon­ en brugwerk.” Levens redden Terug naar de medisch­tandheel­ kundige interacties: komt het voor dat een tandarts zijn han­ delen niet aanpast als er moge­ lijke interacties bekend zijn? “Ik hoop dat dat niet bewust ge­ beurt, maar onbewust zal het zeker gebeuren.” Muris wijt dit aan ontoereikende medische anamneses. Tegenwoordig is er meer aandacht voor anamne­ se, gezien de standaard vragen­ lijst over de algemene gezond­ heid die de tandarts samen met de patiënt invult. Deze is mede door de VMTI tot stand is geko­ men. Muris geeft toe dat het niet altijd makkelijk is om een goede anamnese af te nemen, omdat patiënten dat soms niet toelaten. “Mondzorgprofessionals moeten de patiënt de lijst niet zomaar on­ der de neus schuiven, maar het belang van de anamnese uitleg­ gen en doorvragen,” aldus Muris. “Een goede anamnese kan levens redden.” Hubert Bruins stelde in een eerder interview met Dental Tribune dat er elk jaar tientallen doden vallen door ontoereikend handelen van tandartsen met het oog op medisch­tandheelkundige interacties. Muris sluit zich daar niet zonder meer bij aan. “Ik ken de getallen niet, maar ik ben het met hem eens dat er zeker slacht­ offers vallen. Bijvoorbeeld door het ontstaan van endocarditis. Vaak zal het verband tussen de behandeling bij de tandarts en het overlijden niet gelegd wor­ den.” Maar ook zonder dat ie­ mand overlijdt, kan een gebrek aan MTI ernstige volgen hebben voor patiënten. “Daarom is het van het grootste belang dat tand­ artsen en (huis)artsen alert zijn op medisch­tandheelkundige in­ teracties.” ■ Artsen krijgen slechts een paar uurtjes college over de mond Palladium hoort niet thuis in het lichaam