DT Study Club - Le magazine de formation continue dentaire

I implants _ TRIPODE 10 I Le magazine 1_2013 mique est réalisée pour s’as- surer du bon positionnement des implants et des piliers, et pour s’assurer qu’aucun matériau de silicone stérile et radio-opaque n’est resté sous lelambeau. Le modèle en plâtre maxil- laire avait préalablement été réduit pour laisser de l’espace pour les répliques de pilier. Un plâtre est alors coulé pour combler cet espace ouvert, une fois le porte-empreinte visséaumodèlecoupé(Fig.11). Le modèle modifié montre simultanément deux parties : la première partie correspon- dant à l’empreinte initiale et l’autre correspondant à l’ em- preinte complémentaire (Fig 12). Les prothèses pro- visoires sont montées sur le modèle et l’occlusion est validée. Lorsque cette phase est terminée au labo- ratoire, les capuchons de protection sont enlevés, et les prothèses sont vissées sur les piliers VARIOmulti (Figs. 13a et b). En principe les ajustements occlusaux doivent être minimes, voire même inexistants. Les ac- cèsauxvisdepiliersontalorsobturésavecunmatériau temporairephotopolymérisable. Les sutures sont retirées au bout de dix jours. L’esthétique est réévaluée au moins trois mois après la chirurgie, avant d’amorcer la réalisation des pro- thèses définitives, en raison de la perte subséquente de volume des tissus. Un autre bridge provisoire est souvent nécessaire pour s’assurer que l’esthétique obtenue est optimale et procurer une base acceptable àlaréalisationdesprothèsesdéfinitives. _Discussion Il y a de multiples avantages techniques liés à la procédure du tripode. L’amélioration de la précision de pose de l’implant est obtenue par la réduction des artéfacts mécaniques, le guide chirurgical étant vissé surdesimplantsstables.End’autrestermes,iln’yapas demouvementrésultantd’unevariationdel’occlusion, de différence de consistance de tissus, ou si le patient bouge pendant le scanner, le guide se déplace avec les structures anatomiques. Toutefois, il n’y a aucun moyen de maîtriser les artefacts géométriques, nu- mériques ou de durcissement. Dans cette technique, il existeencoreuneplacepourunpetitdegré(<1mm)de liberté dans le placement de l’implant et si nécessaire, une correction finale peut être faite après le forage initialavecleforagede2,8mm.Ilenrésulteuneliberté maximale d’environ 0,7 mm de diamètre pour un site d’implantationdéfinitiveavecundiamètrede3,5mm. Cependant, considérant que le rayon du dernier foret est seulement à la moitié de cette valeur, cette liberté correspond à 0,35 mm au plus, offrant l’occasion d’adapter très légèrement la préparation du site im- plantaire aux conditions anatomiques. Cette distance de 0,35 mm est suffisamment grande : elle reste im- portante pour laisser un certain volume osseux ves- tibulaire, mais elle est encore assez réduite pour que le prothésiste puisse réaliser une prothèse dont la vis est située de manière optimale avec son émergence auniveauducingulum.Néanmoins,lasituationinitiale del’implantnepouvantdébordercettelimite,ilestné- cessaire que le forage initial soit très précis et l’étape supplémentaire du scanner est utile pour vérifier que leguidechirurgicalsoitréellementutilisable. Parrapportauxtechniquessanslambeau,lachirur- gieàlambeauouvertdonnenonseulementlacapacité visuelle de contrôler la préparation du site osseux, mais aussi conserve de précieux tissus kératinisés, im- portants, tant pour la stabilité que pour le volume du tissumarginal.Laréactiondupatientàcetteprocédure, avec ses douleurs et l’inconfort associés, doit encore êtreexaminéedanslesétudesfutures. Un autre avantage de cette procédure est que la stérilitéestmaintenuependanttoutelachirurgie,tous les matériaux utilisés pouvant être stérilisés, ce qui n’est pas le cas avec des guides faits d’une résine stéréolithographiquequinesontactuellementpasca- pables de subir une stérilisation. En outre, la précision de la procédure permet au porte-empreinte de rester nonmodifiéetdoncstériletoutaulongdelachirurgie. Yong et Moy8 ont estimé que la perte d’implant dans leur étude était sans doute principalement liée à l’absence d’une bonne capacité de refroidissement avec l’utilisation du NobelGuide, puisque la plupart deséchecsimplantairesimpliquentdesimplantslongs dans les cas où le guide a été utilisé directement au contactgingival.Eneffet,seulelapartiearrièreduforet (doncloind’êtrelapointe)peutêtrerefroidieefficace- ment,etc’estprobablementcequirendlaprocédurede refroidissementinefficace.Enrevanche,lorsdelapro- cédure décrite TRIPODE, le guide est placé sur la gen- cive au moment de la fabrication, laissant un espace ouvertpourlerefroidissementdulambeauchirurgical ouvert. De plus, l’os devient visible, ce qui permet au praticien de visualiser la profondeur de la marque de forage juste à la crête, ce qui rend l’instrumentation moinscoûteuseetplusfacile,caraucunforagespécial aveclimitationdeprofondeurmécaniquen’estnéces- saire. La préparation du site peut être modifiée grâce à la piezochirurgie, puisque cette méthode permet de réduire l’os sur une paroi particulière du forage pré- cédent, contrairement au forage conventionnel, qui fraise toutes les parois du précédent forage, avec une Fig. 11 Fig. 12 Fig. 11_Seconde empreinte vissée au modèle initial. Fig. 12_Modèle modifié : la partie jaune correspond à l’empreinte initiale ; la partie rose a été coulée après la chirurgie.