implants - international magazine of oral implantology

2_201308 attraverso il forame palatale maggiore e prende il nome di arteria palatale mag- giore. Essa distribuisce tutto l’emipalato osseo e la fibromucosa fino agli incisivi, sovrapponendosi anteriormente al terri- torio di distribuzione dell’arteria nasopa- latina. _ All’interno della tuberosità, l’arteria pren- de il nome di arteria antro alveolare e di- stribuisce il seno mascellare da una parte e le radici di ogni elemento dentario (fino ai premolari) dall’altro. _ All’esterno, l’arteria mascellare emette di- versi piccoli rami che ritroviamo attaccati alla faccia esterna della tuberosità, desti- nati alla gengiva aderente e alla mucosa di tutta la zona tuberositaria (arterie al- veolare supero-posteriori). La particolari- tà di questi rami è quella di essere “im- prigionati” tra la tuberosità e l’aponeurosi del muscolo buccinatore. _I nervi I nervi seguono le stesse caratteristiche e decorsi e prendono gli stessi nomi delle arterie. _Applicazioni cliniche L’anestesia della branca tuberositaria del ner- vo alveolare supero-posteriore blocca tutti i rami dentari dei molari, compresi quelli destinati alle radici palatali (anestesia tuberositaria alta). È dunque inutile moltiplicare i punti d’inie- zione nel vestibolo dei molari per cure dentarie su più elementi. Si diminuisce cosi la quantità di anestetico iniettato e la tossicità dovuta al pro- dotto anestetico. La presenza dei rami esterni sulla tuberosità e la particolarità dovuta alla presenza dell’apo- neurosi buccinatrice ci porta a evitare i tagli di scarico verticali nella zona tuberositaria. In modo generale le incisioni devono evitare di compromettere il flusso sanguigno e nel caso particolare della zona tuberositaria tale incisione o lesione del fascio vascolare condurrà inevita- bilmente alla formazione di un ematoma nella zona juxta-angolare della mandibola, per effetto gravitazionale del sanguinamento verso le inser- zioni basse del muscolo buccinatore (Fig. 8.) _Applicazioni chirurgiche Si è evidenziato il rapporto tra zona tubero- sitaria e fossa infra-temporale separate dal solo muscolo buccinatore e quello tra fossa infra- temporale e fossa temporale dove non esiste nessuna struttura anatomica se non il corpo adi- poso della bocca (bolla di Bichat) (Fig. 9). Diventa facile capire che i rischi di passaggio di un ottavo incluso dalla tuberosità alla fossa temporale sono altissimi (Fig. 10) e renderebbero complicata una normale estrazione. La preparazione del lembo diventa determi- nante per prevenire tali incidenti e inizia con un taglio di scarico verticale di tutto spessore tra 1° molare e 2° premolare seguita da un’incisione solcolare che si estende fino alla zona distale del 2° molare. A partire da questo punto si farà un’altra incisione a mezzo spessore, in direzione del- la zona posteriore della tuberosità, in modo da poter dare una massima elasticità al lembo. Lo scollamento si effettuerà con uno scollaperio- stio sulle due prime incisioni e con una forbice di Metzenbaum sulla terza. Nella zona posteriore si evidenzieranno le inserzioni tendinee del muscolo pterigoideo mediale che potranno essere scollate su qual- che millimetro in caso di necessità. Rilasciato il lembo, esso sarà caricato su una lama diritta di Tessier o una lama larga di Miller bloccata sulla sutura pterigo-tuberositaria. In questo modo si ottengono vari vantaggi per la chirurgia dell’ot- tavo incluso: 1_ un campo operatorio ampiamente aperto che rende l’estrazione semplice e veloce; 2_ la protezione della fossa infra-temporale in caso di manovra difficile durante l’e- strazione; 3_ la protezione del buccinatore che non può essere leso da uno strumento, una fresa o delle schegge di osso; 4_ una perfetta protezione del fascio vascola- re e nervoso alveolare supero-posteriore. Tale lembo potrà essere eseguito anche per l’apicectomia su un molare. Il decorso post-ope- ratorio è sempre molto semplice e non necessita somministrazioni di AINS o cortisone. Fig. 6_Inserimento di un impianto in zona tuberositaria con passaggio nel seno mascellare. Fig. 7_Tuberosità ancora sviluppata in un paziente edentulo. Si notino le inserzioni muscolari dei muscoli pterigoidei. Fig. 6 Fig. 7 special _ anatomia