Dental Tribune Latin American Edition

DENTAL TRIBUNE Hispanic & Latin AmericaEndodoncia20 tienen los microorganismos para inter- ferir en el proceso reparador. El cemento apical también presen- ta diferencias en términos generales mientras en los tercios coronario y medio tiene una estructura acelular, en el segmento apical es celular, qui- zás debido a su permanente y continua aposición que incorpora en su interior elementos celulares. Es también más grueso y presenta una laminación irre- gular. La aposición continua de cemento a nivel apical se produce para provocar la erupción pasiva de los dientes en di- rección mesio-oclusal. Si bien es cierto que el depósito de cemento también se produce lateralmente en los segmentos medio y coronario, se ha demostrado que es mayor en el tercio apical. El proceso de formación cementario es motivado, además por varias razones, entre las que podemos mencionar: - Para compensar la cantidad de es- malte y dentina que se pierde debido a fuerzas oclusales e interproximales. - Para restablecer la porción perdida en fracturas oblicuas u horizontales. - Para restablecer el tejido perdido en reabsorciones producidas por lesiones periapicales. - Para contribuir al proceso de repara- ción luego del tratamiento endodóntico con el objeto de sellar biológicamente el foramen apical. En cuanto al ligamento periodontal periapical podríamos decir que fe- lizmente se encuentra en un área de mucha actividad metabólica. Esta pro- piedad, otorgada por el gran número de células, vasos, nervios, fibras y sus- tancia fundamental que posee, influye favorablemente en el proceso de repa- ración postendodóntica. El tejido fibroso recibe un importante aporte vascular que lo diferencia del que contiene la pulpa dental, otorgán- dole mejores condiciones metabólicas. Del mismo modo, a diferencia de la pulpa dental, en esta zona encontra- mos una verdadera circulación cola- teral que le confiere un mayor poder reparador. El hueso alveolar periapical presen- ta una lámina dura donde se insertan las fibras periodontales con numerosas perforaciones para darle paso a los va- sos sanguíneos y filetes nerviosos y una conformación esponjosa que, al poder liberar un mayor grado de presión ante un cuadro inflamatorio, crea la condi- ciones para una respuesta dolorosa de menor intensidad que la que presenta la pulpa dental alojada en un espacio de paredes inextensible como la denti- na. Límite o área C.D.C. En el extremo del tercio apical del conducto radicular existe una estructura de vital importancia al momento de llevar a cabo la terapia endodóntica: el límite C.D.C. El conducto está formado por dos estructuras cónicas, una mucho más larga y ancha cuyo diámetro mayor mira hacia la porción coronaria de paredes conformadas por dentina —conducto dentinario— y otra de muy corta longitud y estrecha cuyo diámetromayormirahaciaelperiápice, de paredes constituidas por cemento —conducto cementario—, unidas por su diámetro menor. Esta zona es la parte más constricta del conducto radicular y se denomina límite cemento dentinario o unión cemento-dentina-conducto (C.D.C.). Aunque este concepto obedece más a un criterio técnico que real, Langeland afirmaquelaunióncementodentinaria no siempre coincide con la constricción apical. La unión C.D.C. es el límite de la preparación biomecánica y de la obturación, por ese motivo es una estructura anatómica de gran importancia biológica. Marca el límite hasta donde van a trabajar los instrumentos y es uno de los puntos de referencia para la obtención de la longitud de trabajo; el otro es algún punto coronario (borde incisal, cúspide, etc.). Aunque en realidad lo que hacemos en la inmensa mayoría de los casos, es aproximarnos al límite C.D.C. sin coincidir con su ubicación. ¿Por qué es el límite de la preparación biomecánica?Porquedespuésdellímite cementodentinario nos encontramos con el periodonto y el hueso alveolar donde existe un mayor flujo vascular y una circulación con ramificaciones colaterales. Estas condiciones, entre otras, crean la posibilidad de que las defensas orgánicas desarrollen todo su potencial, cosa que no ocurre en pleno tejido pulpar. Conviene recordar que la unión C.D.C. no tiene la forma de un aro, generalmente es ovalada, a veces se asemeja a un ocho como en determinadasraícesdistalesdemolares inferiores y desde una posición frontal observaremos que tiene un recorrido sinuoso (Fig. 6 ). La conformación sinuosa determina que el límite C.D.C. se presente a una altura diferente en una pared del conducto con respecto a la pared opuesta, como se puede apreciar en la Figura 7. Si la longitud de trabajo se toma teniendo en cuenta la pared “A”, esta- ríamos, en alguna medida, provocando una sobreinstrumentación. Por tal mo- tivo en vez de hablar de unión C.D.C. conviene decir zona o área C.D.C. Recordemos que tanto en los casos de dientes con forámenes incompletamentecalcificados,comoen las reabsorciones cemento dentinarias externas que suelen producirse en el ápice radicular por la acción clástica en procesos periapicales crónicos de larga data, la unión o área C.D.C. está ausente total o parcialmente por falta de formación o destrucción. Esta situación complica la preparación y la obturación del conducto. Las variaciones morfológicas que sufre el ápice radicular durante toda la vida del diente, como también la imposibilidad de visualizar el foramen apical, complican la determinación de la longitud de trabajo. Esta situación se agrava ya que la radiografía nos muestra en dos dimensiones un cuerpo que en realidad tiene tres. A continuación se presentan dos casos clínicos donde se muestra cómo han sido tratados y obturados, teniendo en cuenta la importancia del tercio api- cal para el éxito del tratamiento. Caso #1: Pulpitis en un conducto curvo que se bifurca en los últimos dos milímetros Esteesuncasoquepresentadificultades para obturar los conductos por ser muy pequeños en extensión, estrechos y curvos en los milímetros finales. Si establecemos un orden de importancia en cuanto a la necesidad de lograr una correcta obturación y dividimoselconductoentressegmentos —el coronario, el medio y el apical—, no hay duda de que el más importante es el apical. ¿Por qué?. Porque es el que está en contacto con el área periapical y esta zona es la que necesita estar en las mejores condiciones para que se produzca la reparación. Por lo tanto, es esencial lograr una correcta obturación que llene tridimensionalmente el conducto radicular, y con mayor razón el tercio apical. Con este criterio, lo más adecuado es un material de naturaleza plástica. Los sólidos (conos de gutapercha) no podrán adaptarse correctamente a las paredes y el material principal de relleno pasaría a ser el cemento. La técnica de obturación empleada en este caso consistió en llevar pasta antiséptica lentamente reabsorbible de Maisto, condensarla con sondas emboladas con algodón, y eliminar la pasta del tramo recto del conducto con el último instrumento que trabajó este segmento en la preparación biomecánica. Se llevó posteriormente un cono de gutapercha seccionado recubierto con cemento de Grossman, se lo atacó verticalmente y el resto del conducto fue obturado con el mismo cemento llevado con lentulo (Caso #1 Fig. 1). En Caso #1 Figura 2 vemos un control radiográfico realizado 2 años después. Caso #2: Retratamiento de un conducto con periodontitis periapical aguda Paciente de 42 años que viene a la consultaconuncuadroperiapicalagudo, con fuertes dolores. El diente causante es el 25 que poseía un tratamiento de conducto deficiente realizado un año atrás. En la radiografía preoperatoria (Caso#2Figura1),sepuedeobservarla deficiente endodoncia realizada donde no se tuvo en cuenta la importancia del tercio apical. Caso #1 Figura 1. Caso #1 Figura 2.