Dental Tribune Russian Edition

Традиционные методики Во многих случаях крупные пря- мые реставрации выходят из строя и требуют замены на непрямые ре- ставрации. Окклюзионная поверх- ность старой реставрации может не отличаться детальной прора- боткой анатомии, но наверняка давно «притерлась» к особенно- стям артикуляции пациента. На- пример, на зубе может быть уста- новлена крупная амальгамовая пломба с вторичным кариесом под ней. Хотя реставрацию необходи- мо удалить, она обладает чрезвы- чайной важностью с точки зрения моделирования с помощью про- граммы CAD. На поверхностях ре- ставрации есть следы окклюзион- ных движений (рис. 18). Использо- вание этой реставрации в качестве образца при моделировании ок- клюзионной поверхности новой коронки может предотвратить возникновение преждевременно- го контакта. Такая функция пред- усмотрена в программе CEREC и называется Biogeneric Copy («Био- инженерная копия»). Данный ме- тод является альтернативой био- инженерному моделированию с использованием буккальной ок- клюзии. Исходная окклюзионная по- верхность сканируется до начала лечения. Эту процедуру легко мож- но провести, пока вы ожидаете, когда подействует местная анесте- зия, и она выполняется сходно по- лучению физического оттиска для изготовления временной рестав- рации. Сканирование должно точ- но запечатлеть объем подлежаще- го препарированию зуба и сосед- них зубов. Пересечение средней линии обычно не требуется, если только речь не идет о реставрации зубов фронтальной группы. Анато- мия соседних зубов используется программой в качестве опорных точек сведения изображений. Это означает, что исходная модель со- поставляется с цифровой моделью отпрепарированного зуба и эти модели объемно накладываются друг на друга (рис. 19). При рас- хождении данных о соседних зу- бах или отсутствии таких данных модели нельзя правильно совме- стить. Результаты сканирования сохраняются программой и впо- следствии используются ею на эта- пе моделирования реставрации. Этап моделирования в програм- ме Biogeneric Copy представляет собой простое очерчивание обла- сти, которую компьютер дублиру- ет (рис. 20). Затем с моделью мож- но работать, видоизменяя ее в со- ответствии с требованиями кли- нического случая. Решения, касаю- щиеся формы реставрации, можно принимать, сравнивая предлагае- мую программой модель с данны- ми сканирования до препарирова- ния зуба. Исходная форма поверх- ности служит, по сути, эталоном для цифрового моделирования ре- ставрации. Расчеты программы Biogeneric определяют форму остальных поверхностей, не вхо- дящих в копируемые области. Мо- дель (белого цвета) сравнивается с данными сканирования (серого цвета); рис. 21). Смешанное серо- белое изображение показывает, что эти две поверхности находят- ся в полном соответствии друг с другом. Любая область, выделен- ная цветом, является выступающей за границы исходного зуба и мо- жет стать преждевременным кон- тактом. Как правило, клинический опыт стоматолога позволяет легко устранить эту проблему. Клинический случай 2 Пациент 38 лет подвергся хи- рургической операции на челюсти и ортодонтическому лечению для устранения нарушения окклюзии II класса. Высоту окклюзии уве- личили примерно на 2 мм и стаби- лизировали, установив композит- ные реставрации в области жева- тельных зубов. На протяжении многих месяцев эти реставрации корректировали с точки зрения жевательной функции и комфорта (рис. 22). После многократных проверок окклюзии настало время для окончательной реставрации. Поскольку все окклюзионные движения были приемлемыми для пациента, необходимо было лишь воспроизвести объемы зубов в ке- рамике. Для этого прибегли к тех- нике Biogeneric Copy. После прове- дения местной анестезии и перед удалением композитных и амаль- гамовых реставраций провели сканирование нижней челюсти по квадрантам. После этого провели консервативное препарирование зубов и снова сканировали квад- ранты, введя данные в программу. Используя в качестве эталона ис- ходную форму композитных ре- ставраций, сформировавшуюся за несколько месяцев, программа CE- REC воспроизвела ее в модели окончательных коронок, которые затем фрезеровали и установили, полностью избежав корректиров- ки окклюзионных поверхностей. Пациент остался очень доволен отсутствием разницы между усто- явшейся формой композитных ре- ставраций и формой керамиче- ских коронок (рис. 23). Главным преимуществом данной техники является то, что она использует идеальный артикулятор – полость рта самого пациента. Традиционные методики и новые технологии Для моделирования анатомиче- ской формы реставрации и ее ок- клюзионной поверхности про- грамма CEREC Software 4.0 исполь- зует два уникальных метода: 1. Biogeneric Individual – математи- ческий расчет с учетом буккаль- ной окклюзии. 2. Biogeneric Copy – воспроизведе- ние имеющейся анатомии. При регистрации буккальной окклюзии зубы фиксируются в од- ном статичном положении, кото- рое не показывает латеральных или протрузионных движений че- люстей. В статичном положении также не отражаются и скольже- ние из положения центрального соотношения в положение цент- ральной окклюзии. Буккальную окклюзию следует считать «мо- ментальным снимком», и стомато- логу ни в коем случае нельзя забы- вать о возможных преждевремен- ных контактах в положении цент- ральной окклюзии. Это довольно просто, поскольку сканирование позволяет сравнить наклоны со- седних зубов и положение бугор- ков. Манипулируя моделями верх- ней и нижней челюстей с учетом буккальной окклюзии, можно уви- деть их реальное взаимодействие и соответствующим образом скон- струировать реставрацию. Тем не менее, сама программа CEREC не показывает движения челюстей, что было бы весьма желательно. Пока что лучшим индикатором движений является исходное со- стояние окклюзионных поверхно- стей. Метод Biogeneric Copy, как пока- зано выше, демонстрирует «нара- ботанные годами» движения ниж- ней челюсти, однако и у него есть ограничения: старая реставрация может не обладать необходимой высотой на тех или иных участках поверхности. Другими словами, на реставрации могут быть пол- ностью нефункциональные уча- стки, изначально имеющие недо- статочную высоту. Например, краевой гребень крупной амальга- мовой пломбы может не участво- вать в окклюзии, поскольку много лет назад стоматолог сделал его ниже, чем было нужно. Следова- тельно, новая реставрация, создан- ная с помощью программы Bioge- neric Copy, будет обладать тем же недостатком. Хотя у каждого из этих методов есть определенные ограничения, сегодня новая программа CEREC Software 4.0 позволяет использо- вать их одновременно. Благодаря этому преимущества обоих мето- дов можно применить для того, чтобы точно смоделировать ок- клюзионную поверхность и избе- жать преждевременных контактов при движении челюстей. Сначала с помощью биоинженерного мате- матического расчета определяют идеальную анатомию реставрации и помещают ее в наилучшее поло- жение при максимальном фиссур- но-бугорковом смыкании. Затем модель Biogeneric Copy можно ис- пользовать для анализа потенци- альных преждевременных контак- тов, не свойственных старой ре- ставрации. И это, пожалуй, самый совершенный метод цифрового Russian EditionДостижения индустрии16 Рис. 14. Для перемещения выбрана мезиальная область зу- ба 27. Рис. 15. Она перемещена в нужное положение. Рис. 16. Сравнение окончательной модели, созданной в про- грамме Biogeneric, и фрезерованной из материала IPS e.max CAD коронки перед обжигом. Рис. 17. Сравнение окклюзионных контактов окончатель- ной модели, созданной в программе Biogeneric, и реальных окклюзионных контактов после установки коронки. Рис. 12. Исходные модели реставраций зубов 26 и 27 были превосходны, однако зуб 27 заходил за зуб 26. Рис. 13. При щелчке правой кнопкой мыши по изображению появляется инструмент модификации модели. Рис. 11. Старые коронки удалили, зубы препарировали. DT стр. 15