Please activate JavaScript!
Please install Adobe Flash Player, click here for download

Dental Tribune Polish Edition

ENDO TRIBUNE Polish Edition Praktyka 3 dzo chciała zachować ząb, nie zga- dzała się na kolejny zabieg resekcji i nie mogła pozwolić sobie na wszczepienieimplantuiaugmenta- cjękościorazpotencjalnąwymianę sąsiedniej korony na skutek recesji dziąsła po ekstrakcji. Podjęto de- cyzję o próbie niechirurgicznej re- wizji leczenia, ostrzegając pacjen- tkę o ryzyku złamania. Pacjentkę umówiono na 2-go- dzinną wizytę. Po znieczuleniu po- brano wycisk górnego łuku przy użyciu masy siloksanowej (Presi- dent, Coltène/Whaledent). Roz- cięto koronę za pomocą stożkowa- tego diamentowego wiertła do pre- paracji koron (Komet) i wiertła z węglikuwolframu(TriHawk).Wo- kół lanego wkładu koronowo-ko- rzeniowego obecna była obręcz o wysokościconajmniej2mm.Zało- żono koferdam i umocowano go klinami wprowadzonymi pomię- dzy zęby 12 i 13 oraz 21 i 22. Usuwanie wkładu rozpoczęto przy pomocy końcówki ultra- dźwiękowej Start-X nr 4 (Dentsply Maillefer)iskalerapiezoelektrycz- nego (NSK), przesuwając koń- cówką w kierunku przeciwnym do ruchu wskazówek zegara wzdłuż długiej osi wkładu. Końcówka Start-X ma wewnątrz światło dla aerozolu wodnego, co zapobiega przedprzegrzewaniemsięwkładui więzadła ozębnej. Po 15 minutach stosowania ultradźwięków wkład został całkowicie poluzowany. Przewierconootwórwczęścikoro- nowej w kierunku przedsionkowo- podniebiennym za pomocą wiertła z węgliku wolframu Great White nr 2 (SS White). Przez otwór we wkładzie przewleczono podwójną ligaturę z nici dentystycznej (Satin Tape,Oral-B).Zaczepautomatycz- nego narzędzia do usuwania koron i mostów Safe Relax (Anthogyr) przewleczono przez ligaturę z nici dentystycznej. Nić dentystyczna służy jako łamacz naprężeń, zapo- biegając przyłożeniu nadmiernej siły i minimalizując ryzyko złama- nia korzenia lub niezamierzonego usunięciazęba.Wkładusuniętobez szkody dla korzenia po 30 sekun- dach działania niewielkiej siły, przykładanej przy pomocy sys- temu Safe Relax. Zastosowano na- rzędzie Safe Relax, ponieważ wkład nie był gwintowany. Pozostałości cementu usunięto z kanału za pomocą końcówki ul- tradźwiękowej Start-X nr 3 (Den- tsply Maillefer). Gutaperkę usu- nięto przy użyciu kilku kropli chlo- roformu (Allied Drug Company) i pilnika Hedstrom w rozmiarze 40 (Dentsply Maillefer). Wyko- nano zdjęcie rtg, aby potwierdzić usunięcie gutaperki (Ryc. 4). Dłu- gość roboczą określono za pomocą cyfrowego endometru iPex (NSK). Rozmiar wierzchołka określono za pomocą pilków K (Dentsply Maillefer) jako 100. Kanał przepłukano 3% roztwo- rem podchlorynu sodu (Vista Den- tal), który wzbudzano przez 1 mi- nutę urządzeniem Endo-Activator (Dentsply Tulsa). Powtórzono ten etap 10-krotnie, stosując za każ- dym razem świeży płyn do płuka- nia. Kanał osuszono sączkami pa- pierowymi, po czym wypełniono 17% EDTA, który wzbudzano urządzeniemEndo-Activatorprzez 1 minutę. Następnie kanał osu- szono i przepłukano wodą destylo- waną.Dokanałuwprowadzono2% roztwór chlorheksydyny i pozosta- wiono go tam na czas przygotowy- wania wkładu koronowo-korze- niowego do ponownego tymczaso- wego zacementowania. Wkład poddano piaskowaniu przy pomocy urządzenia RONDO- flex(KaVo)ipiaskunabazietlenku glinu o wielkości ziarna 27 μ. Na- stępnie wkład umieszczono na 2 minuty w 2% roztworze chlorhe- ksydyny (Vista Dental). Otwór we wkładzie wytrawiono 37% kwa- semfosforowym(Ultradent),opłu- kano i osuszono powietrzem. Na powierzchnię naniesiono primer Monobond Plus (Ivoclar Viva- dent), który po 60 sekundach osu- szono powietrzem. Na wkład na- niesiono system wiążący Xeno V (Dentsply) i naświetlano go przez 20 sekund światłem ultrafioleto- wym lampy polimeryzacyjnej SmartLite (Dentsply). Otwór we wkładzie wypełniono kompozy- tem na bazie żywic QuiXfil (Den- tsply), który polimeryzowano światłem przez 10 sekund. Pogłębiono preparację na po- wierzchni przedsionkowej do brzegu dziąsłowego za pomocą stożkowatego wiertła diamento- wego nr 018 (Komet). Kanał osu- szono powietrzem i wprowadzono doniegocieniującąnazdjęciachrtg, dostępną w strzykawce pastę Ultra- Cal XS (Ultradent) na bazie wodo- rotlenkuwapnia,stosującigłęNavi- Tip (Ultradent). Wkład ponownie osadzono przy użyciu cementu tymczasowego NexTemp (Premier Dental), po czym zdjęto koferdam. Wykonano koronę tymczasową, wprowadzając materiał Protemp 4 (3MESPE)dowyciskupoliwinylo- siloksanowegoiumieszczającgow jamie ustnej. Koronę tymczasową wypolerowano i osadzono przy użyciu cementu lutujące na bazie glasjonomeru (VoCo). Po leczeniu wykonano kontrolne zdjęcie rtg (Ryc. 5). Pacjentkę umówiono w celubadaniakontrolnegoidalszego leczenia 6 tygodni później. Drugawizyta Pacjentkazgłosiłaustąpienieob- jawów w ciągu tygodnia od pierw- szej wizyty. W badaniu klinicznym stwierdzono ustąpienie stanu zapal- negoiwygojenieprzetokinadziąśle powyżejzęba11.Nazdjęciuradiolo- gicznym stwierdzono częściowe rozpuszczenieopatrunkuzwodorot- lenku wapnia w odcinku wierzchoł- kowym(Ryc.6). Po znieczuleniu i zaizolowaniu wycięto poziomą szczelinę na po- wierzchni przedsionkowej korony tymczasowej, którą podważono wraz z wkładem koronowo-korze- niowym płaskim plastikowym na- rzędziem. Kanał przepłukano 17% EDTA, który wzbudzano urządze- niem EndoActivator przez 1 mi- nutę, aby ułatwić usuwanie pozos- tałości opatrunku z wodorotlenku wapnia. Następnie za pomocą wody destylowanej przepłukano kanał, który w kolejnym etapie wy- pełniono 2% chlorheksydyną, po- zostawiając ją w kanale na 2 mi- nuty. Kanał wypłukano wodą de- stylowaną i osuszono sączkami pa- pierowymi. Wykonano zdjęcie w celuweryfikacjipołożeniasystemu MTA Gun (Dentsply Maillefer) i potwierdzeniacałkowitegousunię- cia wodorotlenku wapnia (Ryc. 7). Wymieszano biały MTA-An- gelus (Angelus) zgodnie z zalece- niami producenta, po czym wpro- wadzono go do kanału za pomocą przenośnika pistoletu do MTA. Po wprowadzeniu 3 porcji MTA, skondensowano go przy pomocy pluggera Dr Machtou w rozmiarze 5 (Dentsply Maillefer), przykłada- jąc do niego wibracje ultradźwię- kowe przez 20 sekund, aby ułatwić kondensację MTA w kierunku wierzchołkowym. Wprowadzono 3kolejneporcjeMTAipowtórzono zabiegkondensacji.Ostatnie2por- cje MTA skondensowano za po- mocą wkładu. Wykonano zdjęcie rtg w celu kontroli położenia MTA (Ryc. 8). Nadmiary MTA z prze- strzeni dla wkładu usunięto za po- mocą szczoteczki do wkładów (DiaDent), po czym na 15 minut umieszczono w kanale wacik nasą- czony wodą destylowaną. Delikatnie wypiaskowano po- wierzchnię wkładu urządzeniem RONDOflex w celu usunięcia po- zostałości cementu tymczaso- wego, po czym przez 2 minuty mo- czono wkład w 2% roztworze chlorheksydyny. Następnie przez 20 sekund wytrawiano wkład 37% kwasem fosforowym, opłukano go i osuszono powietrzem. Nanie- siononawkładMonobondPlusipo 30 sekundach osuszono go powiet- rzem. Po 30 minutach zweryfiko- wano wstępne związanie MTA, wprowadzając do kanału pilnik K (Dentsply Maillefer) w rozmiarze 60. Osuszono przestrzeń dla wkładu za pomocą sączków papie- rowych. Wkład i koronę osadzono przy użyciu cementu na bazie glas- jonomeru modyfikowanego ży- wicą RelyX Unicem (3M ESPE), po czym wykonano zdjęcie radio- logiczne (Ryc. 9). Odroczono wykonanie korony ostatecznejwceluobserwacjigoje- nia i objawów, oceny reakcji dzią- sła na nowe położenie brzegu ko- rony oraz rozłożenia kosztów. Zdjęcie radiologiczne wykonane po 5 miesiącach (Ryc. 10) wyka- zało częściowe rozpuszczenie przepchniętego MTA. Ząb nie da- wał dolegliwości, nie postępowała recesja powyżej zęba 11 (Ryc. 11). Kontrolne zdjęcie radiologiczne wykonane po 18 miesiącach wyka- zało zmniejszenie zmiany około- wierzchołkowej (Ryc. 12a). Pa- cjentka była zadowolona z nowej korony (Ryc. 12b). Omówienie Ważne jest omówienie z pa- cjentem możliwości terapeutycz- nych, czynników ryzyka i kosztów przed rozpoczęciem leczenia. Czyszczenie i formowanie kana- łów w zębach z otwartym wierz- chołkiemwymagamodyfikacjipo- stępowania. Pierwszeństwo zys- kują opisane przez Schildera cele biologiczne.Należyzwrócićszcze- gólną uwagę na kontrolę długości roboczej, aby zmniejszyć ryzyko przenikania płynów do płukania poza wierzchołek. W celu zminimalizowania przepływu poza wierzchołek i zwiększenia skuteczności oczysz- czania chemicznego zastosowano wzbudzenie poddźwiękowe. Wy- kazano, że połączenie EDTAi pod- chlorynu sodu wywiera skutecz- niejsze działanie przeciwbakte- ryjne niż sam podchloryn sodu. Chlorheksydyna charakteryzuje się powinowactwem, dzięki czemu zębina poddana działaniu 2% roz- tworu przez 10 minut zawiera chlorheksydynę nawet po 12 ty- godniach. Ponadto chlorheksy- dyna ma działanie przeciwgrzybi- cze,cojestkorzystnezewzględuna fakt, że grzyby mogą przyczyniać się do przetrwałej lub wtórnej in- fekcji endodontycznej. Wstępne zastosowanie wodo- rotlenku wapnia poprawia szczel- ność brzeżną MTA. Jest to jedno- cześnie jedyny preparat, który sku- tecznie działa na endotoksyny. Za- stosowano biały MTA-Angelus ze względu na jego krótki czas wiąza- nia (MTA-Angelus jest dostępny w postaciszarejibiałej).Składasięon w 80% z cementu portlandzkiego i w 20% z tlenku bizmutu. Brak siar- czanu wapnia umożliwia szybsze wstępne wiązanie, które trwa ok. 15 minut. W przypadku zębów z otwartym wierzchołkiem trudno jest kontrolować sytuację w części wierzchołkowej, jednak prze- pchnięcie MTA jest dobrze tolero- wane. W prezentowanym przypadku zastosowano ponownie ten sam wkład koronowo-korzeniowy, po- nieważ nie było potrzeby mecha- nicznego poszerzania światła ka- nału, dobrze dopasowany wkład Ryc. 8: Założenie bariery z MTAw okolicy wierzchołkowej, z nieznacznym przepchnięciem MTA.– Ryc. 9: Zdjęcie radiologiczne wykonane bezpośrednio po zabiegu.– Ryc. 10: Kontrolne zdjęcie radiologiczne wykonane po 5 miesiącach, widoczne częściowe rozpuszczenie prze- pchniętego MTA. 8 109 Ryc.11:Po5miesiącachodzałożeniakoronytym- czasowejdziąsłobyłozdrowe,niepostępowałare- cesja brzegu dziąsłowego.– Ryc. 12a: Pacjentka jestzadowolonaznowejkoronyipołożeniabrzegu dziąsłowegopo6miesiącachodosadzeniakorony ostatecznej.– Ryc.12b:Kontrolnezdjęcieradiolo- giczne wykonane po 18 miesiącach wykazało zmniejszeniesięzmianyokołowierzchołkowej.Wi- doczna jest założona korona ostateczna. 11 12a 12b strona 4ET