Dental Tribune Polish Edition

Praktyka ENDO TRIBUNE Polish Edition2 Celem niniejszego artykułu jest pokazaniemożliwościskutecznej niechirurgicznej rewizji leczenia endodontycznego po wyjęciu la- negouzupełnieniaprotetycznego oraz zamknięciu MTA od strony koronowej po niepowodzeniu rewizji chirurgicznej siekacza przyśrodkowego szczęki. Na podstawie licznych badań wykazano, że infekcja bakteryjna kanału korzeniowego stanowi główną przyczynę zapalenia tka- nekokołowierzchołkowych.Ztego względueradykacjamikroorganiz- mów z wnętrza zainfekowanego zęba ma kluczowe znaczenie dla gojenia. Schilder opisał zasady trójwymiarowego oczyszczania, preparacji i wypełniania systemu kanałów korzeniowych, które są podstawą uzyskiwania powodze- nia leczenia endodontycznego w większości przypadków. Do przy- czyn niepowodzenia pierwotnego leczenia endodontycznego należy przetrwała infekcja wnętrza korze- nia na skutek niecałkowitego oczyszczenia i wypełnienia sys- temukanałówkorzeniowych,która może wynikać z nieprawidłowej oceny warunków anatomicznych, powstania stopni, blokady kanału, zmianyprzebiegukanału,złamania narzędzi , perforacji wzdłuż bocz- nej ściany kanału (tzw. strip perfo- ration) lub uszkodzenia otworu wierzchołkowego. Do innych przyczyn rozwoju zmian okołowierzchołkowych po leczeniu endodontycznym należą: nieszczelna odbudowa od strony koronowej, próchnica wtórna, pio- nowe złamanie korzenia lub pęk- nięcie korony, uraz oraz choroby przyzębia, które mogą pozwolić na wnikaniebakteriidosystemukana- łów korzeniowych. Przyczyny zmian okołowierzchołkowych nie związane z kanałami obejmują po- zostawienieresztekmateriałówza- wierających celulozę, takich jak sączki papierowe lub waciki, które obecne w tkankach okołowierz- chołkowych wywołują przewlekłą reakcjęzapalną,promienicętkanek okołowierzchołkowych, pozosta- wioną torbiel oraz nagromadzenie kryształków cholesterolu w oko- licy okołowierzchołkowej. Jeśli chcemy zachować ząb, przy którym po leczeniu endodon- tycznym doszło do rozwoju zmian okołowierzchołkowych, mamy do wyboru leczenie chirurgiczne albo niechirurgiczne. Leczenie niechi- rurgiczne ma na celu usunięcie drobnoustrojów z wnętrza systemu kanałów korzeniowych oraz odizo- lowanie bakterii pochodzących spoza kanałów. Leczenie chirur- giczne obejmuje natomiast za- mknięcie bakterii w kanale korze- niowym oraz usunięcie drobno- ustrojów znajdujących się poza kanałem. Leczenie chirurgiczne przynosipoczątkowolepszeefekty, z kolei leczenie niechirurgiczne daje lepsze wyniki w obserwacji długoterminowej. Usuwanie zę- bów, w których nie powiodło się le- czenie endodontyczne i zastępowa- nieichimplantamistajesiębardziej popularne niż chirurgiczna lub nie- chirurgicznarewizjaleczeniaendo- dontycznego. Nowe rozwiązania techniczne,takiejakstosowaniepo- większeniaiultradźwięków,atakże rozwój nowych materiałów pozwa- lająoczekiwaćwiększejskuteczno- ściilepszychefektówleczenia.De- cyzję o usunięciu lub pozostawie- niu zęba należy podejmować na podstawie możliwości jego póź- niejszej odbudowy po leczeniu, a także zdrowia tkanek przyzębia. Upacjentówowysokichoczekiwa- niach estetycznych i cienkim bioty- pie dziąsłowym szczególnie ważne jestdołożeniewszelkichstarań,aby zachować wątpliwy przedni ząb w celu ochrony architektury tkanek miękkich. W przypadku leczenia niechi- rurgicznego obecność lanych uzu- pełnień i wkładów może utrudniać dostęp do światła kanału. Lane i standardowe wkłady metalowe można usunąć za pomocą ultra- dźwięków i systemów do wyjmo- wania wkładów, a wkłady z włó- kien szklanych można wypiłować. Najprostszą metodą usuwania śrub wkręcanychdokanałujestzastoso- wanie odpowiedniego klucza. Jeśli doszło do uszkodzenia główki ćwieka, można włożyć do klucza kawałek waty, aby zapewnić ści- ślejsze przyleganie. Przyłożenie do wkładu wibracji ultradźwięko- wych zmniejsza siłę niezbędną do jego usunięcia. Należy pamiętać o stosowaniuaerozoluwodnego,aby zapobiec przegrzewaniu się zęba na skutek wibracji ultradźwięko- wych wkładu. W piśmiennictwie podaje się, że ryzyko złamania ko- rzenia podczas usuwania wkładu jest mniejsze niż 1%. Wprzeszłościwprzypadkunie- powodzenia resekcji wierzchołka wzębachbezwstecznegozamknię- cia kanału stosowano rewizję chi- rurgiczną albo połączenie zabiegu chirurgicznego i niechirurgicz- nego.Rewizjęleczeniazębówpod- danych resekcji wierzchołka jako pierwszy opisał Stewart w 1975 r. W takich przypadkach, jeżeli ząb nie został zamknięty od strony wierzchołkowej, należy ostrożnie usuwać materiał wypełniający ka- nał, aby nie wtłoczyć go w okolicę okołowierzchołkową. Pannkuk przedstawił metodę usuwania amalgamatu z okolicy wierzchołkowejpodczasrewizjile- czenia endodontycznego. Po usu- nięciu starego materiału wypełnie- niowego prowadzi się dalsze lecze- nie, podobnie jak w przypadku zę- bów niedojrzałych z otwartym wierzchołkiem. Za materiał z wy- boru, stosowany w celu stworzenia barieryodstronywierzchołkowejw zębach z otwartym wierzchołkiem i martwą miazgą uznaje się MTA. Jest to materiał biokompatybilny, osteoindukcyjny, cementogenny, wykazuje także właściwości prze- ciwgrzybicze i przeciwbakteryjne. Prezentacjaprzypadku 61-letnia pacjentka została skie- rowanawceluleczeniaprawegosie- kaczaszczęki,którybyłźródłemdo- legliwości. Rok wcześniej miała przeprowadzony zabieg resekcji wierzchołka zęba 11. Zabieg prze- prowadził chirurg szczękowo-twa- rzowy.3miesiącepozabiegupowy- żej zęba doszło do obrzęku dziąsła, któryutrzymywałsiędotejpory,do- datkowo w ostatnim czasie obrzęk stałsiębolesny, ząb także bolałprzy nagryzaniu. 2 dni wcześniej pacjen- tka była u swojego dentysty, którzy przepisałjejklindamycynęwdawce 150 mg. Ponadto martwił ją obna- żony ciemny brzeg przyszyjkowy powyżej korony zęba, związany z recesją dziąsła. W badaniu klinicznym stwier- dzono stan zapalny dziąsła powy- żejzęba11orazczynnąprzetokęna dziąśle, 10 mm powyżej szyjki sie- kacza. W zębie 11 występowała re- cesja dziąsła. Ząb 21 był odbudo- wanykoronązporcelanynapalanej na metal (Ryc. 1). Badanie reakcji natemperaturębyłoujemne.Ząb11 był wrażliwy na opukiwanie i do- tyk. W badaniu periodontologicz- nym stwierdzono kieszonki głębo- kości 2 mm przy zębach 11, 12 i 21. Nie stwierdzono patologicznego rozchwiania zęba 11. Badanie ra- diologiczne wykazało obecność wkładu koronowo-korzeniowego i korony na zębie 11, zwiększoną przezierność w okolicy wierz- chołka oraz wsteczne wypełnienie wierzchołka korzenia zęba (Ryc. 2). Stosunek długości korony do korzenia wynosił ok. 50:50. Czynna przetoka znajdowała się na poziomie wierzchołkowego końca wkładu, podejrzewano złamanie korzenia. Do przetoki wprowa- dzono ćwiek gutaperkowy. Zdjęcie radiologiczne wykazało, że prowa- dził on od przetoki do zmiany oko- łowierzchołkowej (Ryc. 3). Omówiono z pacjentką możli- wościleczenia.Zaproponowanojej następujące rozwiązania: rewizję niechirurgiczną, rewizję chirur- giczną, usunięcie z późniejszym wszczepieniem implantu, protezę ruchomą lub most. Pacjentka bar- Niechirurgiczna rewizja leczenia endodontycznego po nieudanej resekcji wierzchołka korzenia z ponownym wykorzystaniem wkładu koronowo-korzeniowego ImranCassim,PołudniowaAfryka Ryc. 1: Sącząca przetoka w obrębie dziąsła powyżej zęba 11 i recesja dziąsła. Ryc.2:Zdjęcieradiologiczneprzedleczeniem,widocznazwiększonaprzeziernośćwokolicywierzchołkaorazodbudowazębów11i21przy pomocy wkładów koronowo-korzeniowych.– Ryc. 3: Ćwiek gutaperkowy włożony do zatoki prowadzi do zmiany okołowierzchołkowej.–  Ryc.4:Zdjęcieradiologiczneprzedstawiająceusunięciezawartościkanału.– Ryc.5:Zdjęciertgwykonanepodkoniecwizyty,widocznyza- łożonywodorotlenekwapnia,osadzonyponowniewkładkoronowo-korzeniowyikoronatymczasowa.Należyzwrócićuwagęnaprzepchnię- cie wodorotlenku wapnia, otwór we wkładzie i obecność dostatecznej obręczy.– Ryc. 6: Zdjęcie radiologiczne wykonane po 6 tygodniach od założenia opatrunku z wodorotlenku wapnia, widoczne rozpuszczanie wodorotlenku wapnia.– Ryc. 7: Ocena głębokości wprowadzenia pistoletu do aplikacji MTA i potwierdzenie usunięcia leku ze światła kanału. 2 43 5 76 1