Dental Tribune Italian Edition

16 DENTAL TRIBUNE ITALIAN EDITION - GIUGNO 2013SPECIALE INTRODUZIONE Scarsa igiene orale, carie destruenti, ma- lattia parodontale rendono spesso gli ele- menti dentari non congrui ad alcuna riabi- litazione protesica efficace1 . Quadri clinici di questo tipo impongono di intervenire con lo scopo di ricreare un’a- deguata dimensione verticale, un corretto sostegno dei tessuti periorali, una congrua occlusione e certamente un’estetica degna di questo nome1,2 . In molti pazienti la pro- posta di riuscire a ottenere questi risultati attraverso una sola seduta e in un’unica giornata sembra impossibile, ma la let- teratura e il successo scientificamente provato della tecnica a carico immediato forniscono tutti gli strumenti necessari per poter soddisfare in maniera predicibile le aspettative del paziente1-4 . MATERIALI E METODI Un paziente di 59 anni, non fumatore e con anamnesi negativa per patologie sistemi- che, si è recato alla nostra osservazione parzialmente edentulo e con gli elementi dentari residui non congrui ad alcun re- stauro su denti naturali (Figg. 1-3). All’esame clinico si evidenziano: numerose edentulie, incongrui rapporti occlusali, sof- ferenza dei tessuti parodontali con conse- guente mobilità della maggior parte degli elementi (Figg. 4-5). L’esame radiografico conferma la gravità della situazione (Fig. 6). In accordo con il paziente, si decide di pro- cedere con bonifica di entrambe le arca- te, e contestuale riabilitazione con tecnica di chirurgia a carico immediato secondo il protocollo All on four. Il paziente, in stato di sedazione coscien- te e previa profilassi antibiotica con 2 g di amoxicillina più acido clavulanico un’ora prima dell’intervento, è stato sottoposto ad anestesia locale con vasocostrittore (articaina con adrenalina 1:100000). Si è proceduto dunque all’estrazione degli ele- menti dentari residui e a scollamento a tutto spessore dei lembi vestibolare e ora- le, courettage degli alveoli post-estrattivi, regolarizzazione della cresta ossea e posi- zionamento di 8 impianti (Nobel Speedy rp da 15 mm). Nel mascellare superiore gli impianti po- steriori sono stati angolati anteriormente ai seni mascellari, mentre in arcata inferio- re gli impianti posteriori sono stati posizio- nati angolati, subito anteriormente al foro mentoniero. L’angolazione degli impianti posteriori varia tra i 30 e i 45 gradi (Fig. 7). Gli impianti sono stati inseriti ottenendo stabilità primaria sufficiente (> 35 Ncm) a consentire il carico immediato. Dopo il posizionamento degli impianti sono state adattate strutture protesiche adeguate (MUA) al fine di ottenere il giusto paral- lelismo, tale da permettere il successivo adattamento passivo della protesi provvi- soria. I lembi sono stati accuratamente regola- rizzati e suturati con monofilamento 5/0, lasciando affiorare soltanto i MUA. È stato poi messo in atto il seguente pro- tocollo protesico: i transfer MUA sono stati regolarmente collegati agli abutment ed è stata presa un’impronta in gesso secondo la tecnica del cucchiaio aperto. L’impron- ta è stata immediatamente colata, così da permettere la realizzazione da parte del tecnico di una barra in resina con base di masticazione. Tale prova, effettuata a cir- ca mezz’ora dalla presa dell’impronta, ha permesso allo stesso tempo di verificare la correttezza della suddetta impronta e di registrare la dimensione verticale e il giu- sto rapporto interarcata. Sono state dunque posizionate le viti di guarigione per evitare il collasso dei tes- suti molli. Dopo sole quattro ore dall’intervento, le protesi provvisorie in resina sono state ul- timate in laboratorio ed erano pronte per essere consegnate al paziente. In questo caso, si è valutato di eseguire delle protesi a vivo, poiché la lunghezza dei denti scelti era sufficiente a garantire una corretta dimensione verticale (Figg. 8-10). Inoltre si è scelto di rinforzare entrambe le protesi con un filo, poiché la riabilita- zione è stata fatta contemporaneamente su entrambe le arcate e a un soggetto che non aveva nessuna stabilità occlusale pre- cedentemente all’intervento (Fig. 7). Al momento della consegna è stata veri- ficata e opportunamente rifinita l’occlu- sione limitata nei primi sei mesi alla sola zona inter-canina, senza alcun contatto posteriore, né in centrica né in lateralità (Fig. 9). Il paziente è stato controllato dopo una settimana e la sutura rimossa dopo 15 giorni. Sono state spiegate tutte le norme di igiene orale e prescritti controlli mensili. DISCUSSIONE In questo caso la riabilitazione immediata su 4 impianti mediante tecnica All on four ci ha consentito di evitare interventi di ri- generazione ossea pre-implantare, poiché inclinando gli impianti nelle zone posteriori abbiamo evitato le strutture anatomiche nobili, ottenendo una stabilità primaria sufficiente (> 35 Ncm) a garantire il cari- co immediato grazie ad adeguato contatto osso-impianto5-10 . La tecnica All on four risulta una metodica terapeutica di successo con risultati clinici eccellenti per il ripristino delle arcate den- tarie in pazienti edentuli su una sola arca- ta o su entrambe; e anche su pazienti che necessitano di bonifica totale quando gli elementi residui non sono sufficientemen- te adatti a sostenere alcuna riabilitazione protesica11,13 . In conclusione, i risultati a lungo termine della tecnica All on four e i numerosi van- taggi del carico immediato suggeriscono che la metodica dovrebbe essere presa in considerazione ogni qual volta ci si appre- sti ad affrontare la riabilitazione completa di una o di entrambe le arcate, rappresen- tando una soluzione predicibile e associata ad alto livello di soddisfazione da parte del paziente edentulo in termini di estetica, fo- netica e funzione11,13 . www.dooc.it Riabilitazione implanto-protesica post-estrattiva a carico immediato secondo la tecnica All on four Un caso clinico Gregorio Redaelli, Ambra Morlupi - Liberi professionisti presso centri DOOC BIBLIOGRAFIA 1. Babbush CA, Kutsko GT, Brokloff J. The all-on-four immediate function tre- atment concept with NobelActive implants: a retrospective study. J Oral Im- plantol. 2011 Aug;37(4):431-45. 2. Agliardi E, Clerico M, Ciancio P, Massironi D. Immediate loading of full-arch fixed prostheses supported by axial and tilted implants for the treatment of edentulous atrophic mandibles. Quintessence Int. 2010;41:285-293. 3. Heath MR. The effect of maximum biting force and bone loss upon mastica- tory function and dietary selection of the elderly. Int Dent J. 1982;32:345- 356. 4. Turkyilmaz I, Company AM, McGlumphy EA. Should edentulous patients be constrained to removable complete dentures? The use of dental im- plants to improve the quality of life for edentulous patients. Gerodontology. 2010;27(1):3-10. 5. Awad MA, Lund JP, Dufresne E, Feine JS. Comparing the efficacy of man- dibular implant-retained overdentures and conventional dentures among middle-aged edentulous patients: satisfaction and functional assessment. Int J Prosthodont. 2003;16:117-122. 6. Malo P, de Araujo Nobre M, Rangert B. Implants placed in immediate fun- ction in periodontally compromised sites: a five-year retrospective and one- year prospective study [published correction appears in J Prosthet Dent. 2008;99:167]. J Prosthet Dent. 2007;97(6 suppl):S86-S95. 7. Khatami AH, Smith CR. ‘‘All on four’’ immediate function concept and clinical report of treatment of an edentulous mandible with a fixed complete denture and milled titanium framework. J Prosthodont. 2008;17:47-51. 8. Ioannidou E, Doufex A. Does loading time affect implant survival? A meta analysis of 1,266 implants. J Periodontol. 2005;76:1252-1258. 9. Attard NJ, Zarb GA. Immediate and earlyimplant loading protocols: a litera- ture review of clinical studies. J Prosthet Dent. 2005;3:242-258. 10. Aparicio C, Perales P, Rangert B. Tilted implants as an alternative to maxilla- ry sinus grafting: a clinical, radiologic, and periotest study. Clin Implant Dent Relat Res. 2001;3:39-49. 11. Krekmanov L, Kahn M, Rangert B, Lindstrom H. Tilting of posterior man- dibular and maxillary implants of improved prosthesis support. Int J Oral Maxillofac Implants. 2000;15:405-414. 12. Malo P, Rangert B, Nobre M. “All on four” immediate-function concept with Branemark system implants for completely edentulous mandibles: a retro- spective clinical study. Clin Implant Dent Relat Res. 2003;5(suppl 1):2-9. 13. Malo P, Lopez I, Nobre M. The All on Four concept. In: Babbush C, Hahn J, Krauser J, eds. Dental Implants: The Art and Science. 2nd ed. St Louis, Mo: Saunders Elsevier; 2010:435. SPECIALE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10