Dental Tribune French Edition

A quel moment peut-on commencer la traction orthodontique ? Les traitements chirurgico-orthodon- tiques s’effectuent aujourd’hui principale- ment chez des jeunes sujets sur qui les dents incluses,souventectopiques,ontconservéun potentieléruptif.C’estpourquoi,ilestrecom- mandéderecréerlesconditionsanatomiques de l’éruption physiologique, pour obtenir un bonrésultatesthétiqueetfonctionnel. Aprèsavoireffectuéledégagementchirur- gical d’une dent incluse et fixé une attache, il est souvent nécessaire d’entreprendre une manœuvre orthodontique pour guider la dent dans son couloir d’éruption et la tracter à sa place sur l’arcade. Le protocole chirurgical le plus approprié pour fixer une attache est choisi en fonction de la situation de la dent incluse. Lorsqu’il s’agitd’unabordvestibulaire,onpeutpropo- ser quelques principes pour répondre à la question que tous les praticiens peuvent se poser :àquelmomentpeut-oncommencerla traction ? Tant que les fibres supracrestales ne sont pas constituées, une dent peut être tractée à l’aveugle derrière le rideau de muqueuse al- véolaire. Le schéma représentant l’éruption d’une canine maxillaire résume trois étapes de l’éruption (Fig.1). (1) La pointe cuspidienne de la canine va pé- nétrer dans la cavité buccale. A ce stade, la couronne est encore totalement masquée parletissugingival.Ilexisteuneadhésion entre la face interne de la gencive et la sur- face de l’émail qui est assurée par un épi- thélium jonctionnel, issu de l’épithélium adamantin réduit. La jonction amélocé- mentaire de la canine n’a pas franchi la li- gne mucogingivale. (2)La pointe cuspidienne a dépassé à présent leniveaudelacrêtegingivale,c’estl’émer- gence proprement dite de la dent. Les fib- res supracrestales sont en mesure de s’in- sérer sur le cément. C’est une phase où il estrecommandédestoppertoutetraction sur la dent. C’est en fonction de la hauteur de gencive et de la dimension de la couronnequelepraticienévalueleni- veau des rapports de la surface cé- mentaire avec la ligne mucogingi- vale.C’estdurantcettepériodedemi- grationqu’ilestsouhaitabledereproduire les conditions physiologiques de l’érup- tion et d’éviter d’entreprendre une trac- tion continue. Parcontre,danslecasoùunerotationdoit être corrigée, il sera conseillé de le faire avant que les faisceaux de fibres soient complètement formés. (3)Ladentrejointlepland’occlusionaucours de cette dernière phase de l’éruption. La présencedutissugingivalpermetd’effacer la déhiscence physiologique, qui a permis lepassagedelacouronne,etd’assurerlare- construction de la crête alvéolaire qui s’a- dapteétroitementàlaformedelaracine. En résumé, le praticien doit évaluer le stade d’éruption par rapport à la hauteur detissugingival,pourconduireladentàsa place sur l’arcade. Si le lambeau est positionné apicalement au cours du dégagement d’une dent incluse, ledéplacementorthodontiquedeladentdoit entraîner le tissu gingival (Fig. 2). Les tissus déplacés n’accompagneront pas la dent si les fibres de collagène ne sont pas parvenues à s’insérer sur le cément, et ceci dans deux cas de figure : – silatractionrapidedeladentn’apaspermis les remaniements tissulaires(Fig. 3a), – si un obstacle s’est interposé et le contact tissulaire–gencive-cément-n’apuseréali- ser (Fig. 3b). La situation clinique présentée sur la fi- gure 3 montre que l’incisive latérale a été 21Esthetique Tribune Édition Française | Juin/Juillet 2013 CONFERENCE EN DIRECT La canine incluse Désinclusion et parodonte Lacaninemaxillaireestunedentpalatine.Untrajetd’éruptionectopiquepeutêtrepré- cocementrepéréetcorrigé.L’évolutionvestibulairedelacanineestparcontrelaconsé- quenced’unencombrement:lacorrectionorthodontiquepréventivedoitêtreenvisa- gée.Lestraitementschirurgico-orthodontiques,selondesprotocolesopératoiresbien codifiésserontentreprisàl’aided’uneimageriediagnostiquedequalitéafinderepla- cerladentdanssoncouloird’éruptionetassurerlaformationdesonenvironnement parodontal. Fig.1: (1) Avant l’émergence,c’est l’émail qui se trouve en contact avec la paroi interne de la gen- cive.(2) La migration de la dent derrière le rideau gingival permet aux fibres de collagène de s’insérer au fur et à mesure dans le cément.(3) La jonction amélocémentaire se rapproche de la crête gingivale et l’os alvéolaire se reconstruit,après le passage de la couronne,lorsque l’éruption de la dent est termi- née.–Fig.2a: La couronne de 23 est incluse,au-des- sus de la ligne mucogingivale (flèche blanche).– Fig.2b: La canine n’évolue pas dans son couloir d’é- ruption.La superposition de sa couronne avec la ra- cine de la latérale est .Le parodonte de 22 doit être protégé.–Fig.2c: La couronne de la canine ne franchit pas l’axe de la racine.– Fig.2d: Lambeau déplacé apicalement. 15 ans.Dégagement de 23.Le parodonte marginal de la latérale est préservé :un lambeau rec- tangulaire,délimité par 2 incisions verticales,AB et CD,permet de dégager la portion distale de la couronne pour fixer une attache.–Fig.2e: La canine a rejoint le plan d’occlusion.L’architecture dentoparodontale est édifiée.– Fig.3a: La canine et la latérale sont incluses.Après 3 mois,lorsque 22 a rejoint le plan d’occlusion,le tissu gingival n’a pas suivi la traction orthodontique de la dent.Le chorion de la néogencive s’est formé à partir d’un tissu de granulation émanant du tissu conjonctif sus-jacent. – Fig.3b: La superposition de la canine et de la latérale est totale.Dans cette situation,les fibres gingivales ne peuvent s’intégrer dans le cément de la racine de22.–Fig.3c: La hauteur résiduelle de la gencive attachée à ce niveau peut devenir très réduite.– Fig.3d: La mise en place de 22 sur l’arcade a favorisé la transposition de la canine.– Fig.3e: La surface amélaire est préparée pour le collage d’une attache,avant de suturer le lambeau déplacé coronairement.–Fig.3f: Le second lambeau est positionné apicalement,en attente pour 23,sous lequel la canine est ensuite tractée.Le conjonctif du lambeau gingival ne risque pas de se fixer sur une surface amélaire.La canine peut donc être tractée distalement pour rejoindre son couloir d’éruption.–Fig.3g: le ban- deau gingival de 23 a fusionné progressivement avec celui des dents adjacentes.L’architecture dentoparodontale est reconstituée (orthodontie :François Guyomard). 1 2a 2b 2c 2d 2e 3a 3b 3c 3d 3e 3f 3g Suite page 22 Parutioncourant 2013,QuintessenceInternational