Dental Tribune Ecuador Edition

DENTAL TRIBUNE Ecuador Endodoncia 11 signos tanto clínicos como radiográficos y la posibilidad de acceso a los conduc- tos y, dependiendo de esto, determinar el procedimiento a seguir. Por lo general, la primera elección es el Retratamiento. Por otro lado, existen ocasiones en que ciertos materiales de obturación pue- den ser empujados en dirección apical y causar una reacción de cuerpo extraño, manteniendo de esa forma las lesiones periapicales. Aunque se ha mencionado que los fragmentos grandes de gutaper- cha, a diferencia de las partículas peque- ñas que pueden provocar una respuesta localizada de células inflamatorias (ma- crófagos y células gigantes), parecen ser bien tolerados por los tejidos por estar encapsulados con fibras de colágeno26 . Otros factores a considerar son la recon- taminación por microfiltración, amplia- mente respaldada por la literatura27,28 , y la exposición al medio oral29 , la cual pue- de ocasionar que restos de alimentos de origen vegetal compuestos de celulosa alcancen la región apical y desencade- nen una respuesta inflamatoria severa caracterizada por la presencia de células gigantes26,30 o que permita la entrada de microorganismos más resistentes a la te- rapia endodóntica común. Este artículo expone un caso clínico ma- nejado de manera conservadora bajo criterios basados en la evidencia, en el cual a pesar de las condiciones desfavo- rables se obtuvieron resultados clínicos y radiográficos de curación de la patología. Se destaca la importancia de mantener controles radiográficos a distancia y de no tomar decisiones terapéuticas agresi- vas, ya que el organismo puede jugar un papel importante en su recuperación. Caso clínico Paciente masculino de 45 años de edad, estado de salud sistémica normal, que se presenta en la consulta en 2007 para valoración y toma de decisión de plan de tratamiento endodóntico en la pieza #41. El paciente manifiesta no presentar nin- gún tipo de sintomatología. Durante la anamnesis indica que tuvo un intento de tratamiento de conducto por varios meses, el cual no daba resultado porque se hinchaba cada vez que lo cerraban o aparecíaunafístula.Despuésdeintentos fallidos por parte del primer operador, que no usó dique de goma, el paciente decidió dejar el diente tal cual lo dejó su dentista: abierto al medio oral, para que drenara según le manifestó, ya que no cedía la infección porque las bacterias eran muy resistentes. El paciente indi- có que cuando sentía dolor y aparecía una zona edematizada por vestibular, se la “reventaba” y se enjuagaba con una jeringa bucal para que no se le quedara alimentos alojados. La pieza permane- ció en estas condiciones por un año. Durante la examen clínico se observó la presencia de una fístula vestibular a nivel del tercio apical, la cavidad de acceso al conducto expuesta al medio oral y cambio de color café rojizo muy marcado a nivel coronal, así como fisu- ras en esmalte, por lo que se indagó en la causa primaria de la afeccción pulpar y periapical. El paciente indicó que de joven se golpeó con una tabla de surf, donde se rompió el central superior que perdió, y con el paso del tiempo comen- zó a cambiar de color el incisivo inferior, razón por la que acudió a su dentista. Radiográficamente (Fig. 1) se observó una amplia sombra radiolúcida que se extendía desde la pieza #42 hasta la 31, desplazando la misma. Además, se ob- servó una radiopacidad alargada en el centrodelalesiónperiapicalcompatible con un cono de gutapercha de grueso calibre. A nivel apical falta de continui- dad del ápice compatible con ensancha- miento exagerado (posible perforación apical) unida a reabsorción apical por el tamaño de la patología. Para descartar otras causas se realiza- ron pruebas de sensibilidad al frío con tetrafloruretano (EndoIce), para eva- luar la posible complicación de dichas piezas debido a antecedentes de trauma previo. Todas las piezas a las que se les realizó la prueba térmica respondieron positivamente. Después de la valoración clínica y radio- gráficayconsuconsentimient,sepropu- so al paciente realizar un Retratamiento con colocación de tapón de MTA apical para manejar la sobrepreparación del ápice y una posible cirugía periapical debido a la extrusión de la punta de gu- tapercha (que podría estar contaminada debido a una manipulación incorrecta, así como por la posible presencia de ce- pas bacterianas resistentes por el tiem- po en que el conducto estuvo expuesto al medio oral). El paciente aceptó el Retratamiento pero se opuso rotundamente a un pro- cedimiento quirúrgico. Se le indicó la necesidaddeunarestauracióninmedia- ta y la realización de controles radiográ- ficos periódicos para evaluar cambios o manifestaciones clínicas y así tomar la decisión sobre ese segundo procedi- miento. Durante el tratamiento, después de la toma de conductometría, desinfección, conformación y la confirmación de una sobrepreparación del foramen (Figs. 2 y 3) realizado en la primera sesión, se procedió a una segunda cita. Después de observar la completa ausencia de la fístula vestibular, se intentó colocar el tapón de MTA (Proroot, Maillefer) en apical, que se extruyó (Fig. 4) debido a la extremada divergencia del ápice y posible presión realizada durante su co- locación. Se realizó un segundo intento, el cual tuvo éxito y se dejó completar su endurecimiento por 24 horas para pro- ceder a la colocación de gutapercha ter- moplastificada en una tercera cita (Figs. 5 y 6) y dejar espacio para poste para la restauración. Se le remitió al rehabilita- dor para que le realizara un blanquea- miento interno (Fig. 7) y procediera a su restauración inmediata para evitar con- taminación o filtración. Se realizaron controles radiográficos anuales (Fig. 8 a 12) debido a la motivación del paciente. En las radiografías de control se obser- vó cambios de contraste en la patología periapical existente, así como en la ra- diopacidad de la punta de gutapercha extruída; también ausencia de signos clínicos de la patología. Conclusión El índice de curación de la terapia en- dodóntica es cada vez mayor gracias al conocimiento de la patología y el impor- tante rol que juegan las bacterias en el desarrollo de la misma. Pero aún tene- mosciertoporcentajededientesqueson considerados fracasos por errores en el procedimiento inicial o que presentan una patología periapical persistente. Antesdetomarunadecisiónterapéutica, se deben considerar todos los factores que puedan intervenir en la curación. Además de protocolos de desinfección y medios terapéuticos, los factores de ori- gen sistémico y local del paciente31 de- ben tomarse muy en cuenta previamen- te a la terapia, ya que dan la oportunidad al organismo de resolver la infección sin necesidad de recurrir a procedimientos más invasivos o radicales, que muy fre- cuentemente son rechazados por los pa- cientes. Figura 7. Control radiográfico tras el blanqueamiento interno, donde se obser- va material radiopaco en tercio coronal (ionómero de vidrio), dejado para evitar contacto entre el agente blanqueador y el material de obturación del conducto. Figura 8. Control radiográfico 2008, restauración definitiva, poste de fibra de vidrio y recostrucción coronal. Figura 9. Control radiográfico 2009. Figura 10. Control radiográfico 2010. Figura 11. Control radiográfico 2011. Figura 12. Control radiográfico 2013.