15Klinischdental tribune - netherlands editionmei 2013 De effectiviteit van tandenpoetsen TEKST: FRIDUS VAN DER WEIJDEN, DAGMAR ELSE SLOT (ACADEMISCH CENTRUM VOOR TANDHEELKUNDE AMSTERDAM (ACTA)) INLEIDING Voor de preventie en behande ling van parodontitis en cariës staat de verwijdering van tand plaque centraal. Verwijderen van tandplaque en de natuurlijke rei niging van het gebit door fysiolo gische krachten – dat wil zeggen wrijving van de tong en de wan gen – is uiterst gering (Lindhe & Wicén, 1969). De speekselpro ductie heeft ook slechts een be perkte reinigende werking. Daar om is mechanische tandplaque beheersing met ondermeer een tandenborstel noodzakelijk. Studies hebben laten zien dat met een hoog niveau van mond hygiëne tandplak effectief verwij derd zal worden (Van der Weijden & Slot, 2011). Dit op voorwaarde dat dit grondig en met regelmaat wordt uitgevoerd. Andere facto ren die de effectiviteit van tan denpoetsen beïnvloeden, zijn on der andere het ontwerp van de tandenborstel, de poetsmethode, het gebruiksgemak van de tan denborstel en de therapietrouw van de gebruiker. SySTEMATISCHE REVIEWS Tandheelkundige zorg op basis van bewijs (Evidence-based den- tistry) is een benadering van de mondgezondheidszorg die inte gratie van systematische beoor delingen van klinisch relevant wetenschappelijk bewijs vereist. Dit dient in de praktijk echter ge combineerd te worden met de kli nische expertise van de tandarts en mondhygiënist, de behande lingsbehoeften en voorkeuren van de patiënt, en de beschikbare hulpmiddelen. De huidige opvat ting is dat systematische reviews als het hoogste niveau van we tenschappelijk bewijs worden beschouwd. En dat systemati sche reviews het voornaamste instrument vormen om de be staande gegevens uit onderzoek op reproduceerbare en systema tische wijze samen te vatten. Als zodanig zijn ze van groot belang voor “evidence-based” besluitvor ming. Het Cochrane Handbook for Systematic Reviews (http://www. cochrane.org/training/cochrane handbook) stelt dat reviews nodig zijn om ervoor te zorgen dat gezondheidszorgbeslissin gen kunnen worden gebaseerd op goed onderbouwde, kwali tatief hoogwaardige, tijdige on derzoeksresultaten. Daarnaast heeft de American Dental Associ- ation (ADA) een website opgezet met de naam Center for Evidence- Based Dentistry (http://ebd.ada. org/SystematicReviews.aspx), die momenteel meer dan 1600 klinisch relevante systematische reviews bevat. Het verschil tussen systemati sche en traditionele reviews is met name dat systematische re views meestal zijn toegespitst op één gerichte vraag die als ba sis dient voor systematisch zoe ken, systematische selectie en klinische evaluatie van relevante onderzoeksverslagen. Systema tische reviews beperken bias tot een minimum en bieden een uit gebreid en eigentijds literatuur overzicht. Dergelijke analyses zijn objectief in hun waardering van kwaliteit en transparant in hun beoordeling van heterogeni teit, zodat anderen de methodo logie en kwaliteit van de review zelf kunnen evalueren. Na het uitvoeren van een metaanaly se met voldoende vergelijkbare onderzoeken kan een samenge voegd gemiddelde worden bere kend, de spreiding van de resulta ten worden beperkt en de kracht van de uitkomst worden vergroot. PICO(S)VRAAG Het protocol voor een systema tische review begint met een zorgvuldig geformuleerde vraag aan de hand van de zogenaamde PICO(S)regel. PICO(S) staat voor patient, intervention, comparison, outcome en study design, in het Nederlands: patiënt, interventie, vergelijking, resultaat en onder zoeksopzet. De manier waarop deze vraag wordt geformuleerd, is van invloed op de interpretatie van de resultaten van een syste matische review. Nadat het on derzoeksprotocol is geschreven met vooraf opgestelde in en ex clusiecriteria, wordt een objec tieve zoekstrategie geformuleerd. Hierbij wordt alles in het werk ge steld om de kans dat er relevan te onderzoeken worden gemist te minimaliseren. De parameters die worden gebruikt om de resul taten te evalueren, zijn belang rijk voor de conclusies die zullen worden getrokken. Deze moeten aansluiten bij de PICO(S)vraag en terug te vinden zijn in de geselec teerde literatuur. Een voorbeeld van een gebruikte parameter is de vermindering in plaque en gin givitis door het gebruik van ver schillende typen tandenborstels. TANDENPOETSEN Het gebruik van een tandenbor stel voor het dagelijks reinigen van het gebit dateert uit de tijd van de oude Egyptenaren, die een bor steltje maakten door op het uit einde van een takje te kauwen, zo dat het ging rafelen. Waar het ooit met dit primitieve borsteltje be gon, bestaan er tegenwoordig tal loze ontwerpen, vormen en typen handtandenborstels met aller lei borstelhaarpatronen. Dit alles heeft als doel om plaqueverwij dering in moeilijk bereikbare ge bitsdelen, vooral approximaal, te verbeteren. Er is ook veel nadruk gelegd op nieuwe ergonomische ontwerpen, zoals een steel van een tandenborstels die past bij de handgrootte van de beoogde ge bruiker. Toch blijken zelfs volwas senen ondanks hun duidelijke in spanningen niet zo effectief te zijn in het verwijderen van tandplaque als zou kunnen worden verwacht. DE EFFECTIVITEIT VAN HANDTANDENBORSTELS IN EEN SySTEMATISCHE REVIEW Onderzoeken die het effect van een enkele poetsbeurt beoorde len worden veelal gebruikt voor het evalueren van nieuwe soorten en designs van tandenborstels. De resultaten uit deze onderzoe ken geven een redelijke indicatie van het optimale 'vermogen' van een tandenborstel om tandpla que te verwijderen. Daarbij is het mogelijk om verstorende varia belen, zoals therapietrouw, on der controle te houden. In een re cente systematische review werd de effectiviteit van een eenmali ge poetsbeurt met verschillende handtandenborstels geëvalueerd (Slot et al. 2012). Ook werd het patroon van de tandenborstelha ren en de duur van de poetsbeurt meegenomen in de analyse. Het uitgebreid en systematisch zoe ken naar literatuur ten aanzien van de onderzoeksvraag leverde in eerste instantie 2079 publica ties op. Na een grondige evaluatie hiervan voldeden 59 publicaties, met 212 poetsbeurtexperimenten en maar liefst 10.806 deelnemers, aan de inclusiecriteria. De gemiddelde plaquescores van vóór en na de poetsbeurt uit de publicaties werden gebruikt om een “gewogen” gemiddeld percen tage plaquereductie te berekenen. Alleen al door het grote aantal deelnemers en de heterogeniteit in de verschillende onderzoeks designs heeft het resultaat van deze systematische review een bijzondere waarde. De uitkom sten kunnen als representatief worden gezien, in de zin dat het een indicatie geeft wat in het al gemeen kan worden verwacht van poetsbeurt. Voor de onderzoeken waarvan de plaquescores waren beoordeeld volgens de Quigley & Heinplaqueindex, bedroeg de gewogen gemiddeld percentu ele daling in plaquescores 30% (95%CI: 27% tot 33%). Terwijl in de onderzoeken waarin de NAVY plaqueindex werd gebruikt voor het scoren van de plaque, het een gewogen gemiddelde percentage van 53% (95%CI: 50% tot 56%) in daling in plaquescore liet zien. Subanalyse van de verschillende borstelhaarpatronen toonde een variatie in plaqueverwijdering (24% tot 61%), waarbij de borstel kop met schuine inzet van haren de grootste gemiddelde plaque verwijdering liet zien ongeacht de gebruikte plaqueindex. Een sub analyse van de poetsduur liet een gemiddelde plaquevermindering van 27% na 1 minuut poetsen zien en van 41% na 2 minuten poetsen. De conclusie was dat de effectivi teit van een eenmalige poetsbeurt gemiddeld een plaquescorereduc tie van 42% oplevert. De spreiding van 30% tot 53% is sterk afhan kelijk van de door de originele on derzoeker gebruikte plaqueindex. De beschikbare gegevens wijzen erop dat de borstelhaarposities (rechte borstelharen, borstelkop met haren van verschillende leng ten of schuine borstelharen) en de poetsduur variabelen zijn die in vloed hebben op de effectiviteit. Ongeacht de gehanteerde plaque index blijkt dat de effectiviteit van een enkele poetsbeurt kan worden verbeterd omdat het effect niet boven de 60% plaquereductie uit kwam. Persoonlijke instructie of alternatieve hulpmiddelen kun nen daarbij helpen. ELEKTRISCHE TANDENBORSTELS De eerste succesvolle elektrische tandenborstel (de Broxo SA) werd in 1954 in Zwitserland ontwor pen door Dr. PhilippeGuy Woog. Deze generatie elektrische tan denborstels had een borstelkop met een ontwerp lijkend op dat van een traditionele handtanden borstel, met een (gecombineerde) horizontale en verticale bewe ging. Sinds de jaren tachtig is er enorme vooruitgang geboekt en zijn er uiteenlopende elektrische tandenborstels ontwikkeld om de efficiëntie van plaqueverwij dering te verbeteren. De huidige beschikbare elektrische tanden borstels hebben verschillende werkingsmechanismen. Oscil lerendroterende tandenborstels hebben een ronde kop die heen en weer draait met afwisselen de eenderde rotaties linksom en rechtsom. Daartegenover staan tandenborstels met een cirkel vormig werkingsmechanisme die slechts in één richting draaien, contraoscillerende tandenbor stels met groepjes borstelhaar die onafhankelijk van de richting van andere groepjes vooruit en ach teruit draaien, en andere tanden borstels die van de ene naar de andere kant heen en weer bewe gen (inclusief sonische tanden borstels). Op verschillende mo menten in de ontwikkeling van deze producten zijn individuele onderzoeken uitgevoerd naar de werkzaamheid en veiligheid van deze categorieën elektrische tan denborstels. Uiteindelijk is het gezamenlijke bewijs samengevat in systematische reviews. ELEKTRISCHE VERSUS HANDMATIGE TANDENBORSTELS In een vroege tandheelkundi ge systematische review, uitge voerd in samenwerking met de Cochrane Oral Health Group, wer den hand en elektrische tanden borstels in het dagelijks gebruik met elkaar vergeleken, hoofd zakelijk met betrekking tot pla queverwijdering en de gezond heid van de gingiva (Heanue et al. 2002). Er werden vijf elektro nische databases doorzocht op gerandomiseerde, gecontroleer de onderzoeken waarin elektri sche en handtandenborstels met elkaar werden vergeleken (tot midden 2002). Als aanvullende voorwaarde werd gesteld dat de proefpersonen geen manuele be lemmeringen mochten hebben, ze moesten poetsten zonder toe zicht en het onderzoeksduur ten minste vier weken. Deze syste matische review werd bijgewerkt door Robinson et al. in 2005 en de meest recente update werd gepubliceerd door Yacoob et al. in 2011. In totaal werden 50 ge schikte individuele onderzoeken in de systematische review opge nomen, met in totaal 4326 deel nemers. Oscillerendroterende elektrische tandenborstels lever den een grotere plaque en gin givitisreductie op in vergelijking tot handtandenborstels, met een > lees verder op pagina 16