Dental Tribune Italian Edition

22 Speciale Laser Tribune Italian Edition - Maggio 2013 < pagina 21 Quando l’energia è emessa con un impulso così corto, produce un ele- vato picco di potenza di 400 Watts rispetto alla stessa energia emessa con un impulso più lungo. Ogni im- pulso, assorbito dalle molecole d’ac- qua, genera una potente shock wave con successivo streaming di liquidi all’interno del canale, senza produr- re gli effetti collaterali tipici dell’irra- diazione laser a secco. L’esclusivo posizionamento della punta nella porzione coronale del dente (in camera pulpare) consente di preparare il canale senza doverlo allargare eccessivamente ed evita i danni termici che possono verificar- si sulle superfici dentinali radicolari durante il movimento di inserimen- to/estrazione. Le superfici del canale radicolare irri- gate con il 17% di EDTA e attivate per 20-40 secondi con il laser mostrano la matrice collagene esposta, i tubuli aperti e assenza di detriti e smear lay- er (Figg. 1a, 1b). L’irrigazione con ipoclorito di sodio 6% attivato dal laser per 30 secondi produce una forte attivazione della soluzione, come riportato anche da Macedo, migliorando l’azione decon- taminante dello stesso ipoclorito di sodio. L’azione decontaminante della tecnica PIPS™ è molto efficace sia sul- la superficie del canale che nei canali laterali e nei tubuli dentinali; questo è confermato sia dagli studi batterio- logici che dalle analisi al SEM e dalla microscopia confocale (Figg. 2a, 2b). La tecnica PIPS™ ha un effetto pro- fondo e di ampia portata, che evita di dover introdurre la punta all’interno del sistema canalare della radice. A differenza delle tecniche laser tradi- zionali, che richiedono di posiziona- re la punta a 1 mm dall’apice, o della LAI dove la punta va posizionata a 5 mm dall’apice, la punta PIPS™ è posizionata soltanto nella porzione coronale della camera pulpare dove viene lasciata stazionaria durante il trattamento, consentendo alle onde fotoacustiche di irradiarsi all’interno di tutti i canali (Figg. 3a, 3b). Questa tecnica utilizza bassa energia (20 mJ o meno) emessa con impulso molto corto e una punta dal design innovativo, rastremato in punta, di 600 micron di diametro e 9 mm di lunghezza; i 3 mm finali sono inoltre privati del rivestimento esterno, al fine di favorire una maggiore emis- sione laterale dell’energia rispetto alle punte frontali o solo rastremate (Fig. 4). Questa modalità di emissione dell’energia consente di diffondere lateralmente una bassa energia, in- crementando allo stesso tempo le onde fotoacustiche. Protocollo clinico Setting del laser Il laser utilizzato è un Er:YAG 2940 nm (LightWalker, Fotona, Lubiana, Slovenia), dotato di una punta PIPSTM da 600 micron. L’energia del laser va impostata su 20 mJ, utilizzando 15 Hz; la durata dell’impulso va settata su 50 microsecondi (SSP); se la situa- zione clinica lo rendesse necessario, l’energia può essere ridotta a 10 mJ o 5 mJ (Fig. 5). Protocollo operativo La preparazione della cavità di ac- cesso è quella convenzionale con strumentazione rotante e ultraso- nica; la preparazione dei canali con strumenti NiTi rappresenta ancora oggi il gold standard in endodonzia. Questo tipo di preparazione consen- te una sagomatura e un’otturazione standardizzata dei canali radicolari. È fondamentale stabilire la corretta lunghezza di lavoro, che può essere individuata introducendo uno stru- mento manuale k-file #08 oppure #10, nel canale asciutto, conferman- do la lunghezza di lavoro attraverso verifica radiologica ed elettronica. TecnicaPIPSperladetersioneeladecon- taminazione del sistema endodontico Durante la preparazione del canale, vieneutilizzatalatecnicadiirrigazio- ne PIPS™ a ogni passaggio di file ma- nuali e/o rotanti, per permettere una migliore detersione e una più agevo- le percorribilità dei canali durante la strumentazione. La punta PIPS™ va posizionata nella camera pulpare della corona (non va inserita nel ca- nale), qui mantenuta ferma e attivata con cicli di 30 secondi per attivare gli irriganti apportati tramite irriga- zione esterna manuale (l’ago della siringa non va inserito nel canale, ma deve rimanere esterno al dente). Grazie alla capacità della tecnica PIPS™ di migliorare lo streaming tridimensionale dei fluidi e l’attiva- zione delle soluzioni irriganti, il si- stema endodontico risulta deterso e decontaminato in maniera efficace, con una preparazione minimamente invasiva, senza necessità di allargare eccessivamente il canale. Nell’espe- rienza degli autori, su denti vitali viene eseguita regolarmente una preparazione con strumenti ISO 20- 25 allo stop apicale. Su denti necrotici o ritrattati, invece, la preparazione apicale è strettamente correlata alle condizioni anatomiche del dente. Discussione Latecnicalaserèoggiutilizzatainen- dodonzia prevalentemente per mi- gliorare la decontaminazione del si- stema canalare. I laser near-infrared sono i più utilizzati per questo scopo e i laser Nd:YAG e i diodi sfruttano l’e- nergia termica per uccidere i batteri; numerosi studi morfologici hanno però rivelato un certo grado di danno termico sulla superficie canalare con un tipico quadro morfologico. Inoltre queste lunghezze d’onda non sono in grado di rimuovere efficacemente lo smear layer, e anzi lasciano i tubuli dentinali occlusi per fenomeni di fu- sione della sostanza organica ed inor- ganica (Fig. 6). I laser a Erbio, al contrario, sono risul- tati efficaci nel rimuovere lo smear layer lasciando i tubuli dentinali ben aperti, mentre la loro azione batteri- cida si è dimostrata limitata alla su- perficie canalare. La capacità ablativa sulla dentina di queste lunghezze d’onda (2780 e 2940 nm) comporta poi un rischio di perforazione apicale, ledging e dan- no termico alla superficie, quando la punta viene inserita sino all’apice per venire poi attivata con movimen- to retrogrado (Fig. 7). È stata anche proposta una procedura combina ta di laser con differente lunghezze d’onda, near e medium-infrared, per sfruttare le caratteristiche di entram- be19 . Tutte queste tecniche utilizzano punte e fibre tradizionali, che vanno posizionate nel canale vicino all’api- ce (1 mm), con possibilità di risultare però inefficaci in denti con anato- mia canalare curva e tortuosa, dove la possibilità di inserimento della punta diventa problematica. I laser a Erbio sono utilizzati anche come mezzo di attivazione degli irriganti comunemente usati (LAI), poiché in- crementano l’efficacia della dinami- ca dei fluidi e la loro attività, evitando allo stesso tempo il rischio dei danni morfologici associati all’effetto ter- mico diretto. La tecnica PIPS™, in particolare, ridu- ce molti dei rischi e svantaggi sopra elencati: grazie al posizionamento della punta all’imbocco della corona è utilizzabile in denti con anatomie anche complesse; l’utilizzo di livelli di energia minimamente ablativi, 20 mJ o meno, elimina i danni mor- fologici indesiderati associati all’ir- radiazione laser. Ormai numerosi studi hanno riportato l’elevato effet- to decontaminante non soltanto nel canale principale e in quelli laterali, ma anche nei tubuli dentinali in pro- fondità (Figg. 2a, 2b), migliorando la prognosi della terapia. Conclusioni Molti studi hanno dimostrano l’effi- cacia della tecnica PIPS™ nella deter- sione e decontaminazione del siste- ma canalare. Studi clinici effettuati negli Stati Uniti d’America e in Europa hanno dimostrato una significativa sempli- ficazione della terapia canalare, faci- litando la strumentazione e la pre- parazione apicale, garantendo anche una pressoché completa detersione e decontaminazione del terzo api- cale. La capacità della tecnica PIPS™ di detergere e decontaminare tridi- mensionalmente i tubuli dentinali consente al professionista di eseguire il trattamento in meno tempo, senza necessità di allargare eccessivamente il canale, con una preparazione mi- nimamente invasiva e biomimetica, che può essere otturata in maniera tridimensionale. Figg. 3a, 3b - Tecnica PIPS™: la punta va posizionata nella cavità di accesso coronale, senza accedere ai canali (immagine dott. Giovanni Olivi). Fig. 4 - Punta PIPS™ per laser LightWalker Fotona: 9 mm di lunghez- za, 600 micron, affusolata e priva della guaina esterna all’estremità. Fig. 5 - Schermo touch screen che mostra il settaggio per la tecnica PIPS™, 20 mJ, 15 Hz, no aria, no acqua, durata di impulso 50 microsecondi. Fig. 6 - Immagine SEM ripresa al terzo medio del canale: laser a diodo da 810 nm, 1,5 W, 5 secondi per 3 volte. L’immagine mostra l’evidenza dell’irradiamento laser con vaporizzazione superficiale completa della matrice organica; le superfici del canale radicolare mostrano tubuli parzialmente aperti, sono presenti alcuni detriti e smear layer residui (immagine gentilmente concessa dal prof. Vasilios Kaitsas). Fig. 7 - Immagine al SEM ripresa al terzo medio del canale: laser Er, Cr:YSGG da 2780 nm, 75 mJ, 10 Hz, con punta tradizionale posizionata a 1 mm dall’apice, spostata con movimenti retrogradi in 5 secondi. Gli spot di ablazione sono evidenti tra le aree della dentina non irradiata (immagini gentilmente concesse dal dott. Enrico DiVito).