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Dental Tribune Austrian Edition

ENDOTRIBUNE Austrian Edition · Nr. 5/2013 · 8. Mai 2013 State of the Art 19 Eisen-III-Sulfat Eisensulfat wird als Medikament zur Erstversorung amputierter Pul- pen eingesetzt. Die Wirkung von Eisensulfatlösungen beruht auf einer Ausfällungsreaktion. Kommen Blut und Eisensulfat in Kontakt, setzt die Blutgerinnung ein und es bilden sichBlut/Eisensulfatkomplexe.Diese lagern sich in den Blutkapillaren ab und verschließen die Gefäße der Pulpa. Eisensulfat wirkt aufgrund seiner starken Blutstillung bei ent- zündeten Pulpen deutlich „maskie- rend“. Es wird diskutiert, ob eine optimale Pulpaversorgung nicht ganz ohne das Eisensulfat auskommen kann.20,29 Zinkoxid-Eugenol-Zemente Es wird häufig empfohlen, nach der Blutstillung eine Amputations- wunde mit einem ZnO-Eugenol- Zement zu überdecken. Untersu- chungen zeigen bei solch überdeck- ten Pulpen klinische Erfolge mit Sekundärdentinbildungen und par- tielles Dentinbridging. Es werden aber auch häufig Misserfolge mit chronischen Pulpaentzündungen und hydrolytische Auflösungser- scheinungen beschrieben.16,20,29 Kalziumhydroxid Mit CaOH2 überkappte Zähne zeigen häufig unphysiologische Re- sorptionserscheinungen.Dies vor al- lem, wenn bereits Entzündungszellen in der Wurzelpulpa angesiedelt wa- ren. Die besten Ergebnisse lieferten CaOH2-Amputationenbeistrengster Indikationsstellung und der Reduk- tionaufAmputationenbeimöglichst gesunden Pulpen. CaOH2 induziert im Idealfall die Bildung von Hartge- websbrücken unter einer ätznekroti- schen verflüssigten Zwischenschicht. Das darunter liegende Pulpagewebe zeigt jedoch häufig pathologische Veränderungenindenangrenzenden Zellschichten.10,23 Kalziumhydroxid-Jodoform Kalziumhydroxid-Jodoformpas- ten (z.B. Vitapex werden vor al- lem bei der Milchzahnpulpektomie als Wurzelfüllmaterial eingesetzt. Bei dieser Behandlung müssen die eingesetzten Materialien dem temporären Charakter der Milch- zähne Rechnung tragen und gut resorbierbar sein. Es gibt keine Studien über den Einsatz von Kal- ziumhydroxid-Jodoformpasten bei Milchzahnpulpaamputationen. Als biokompatibles Wurzelfüllmaterial sinddieEigenschaftenvonKalzium- hydroxid-Jodoformpasten belegt, aufgrund seiner Resorbierbarkeit scheint aber ein stabiler bakterien- dichterVerschlussderAmputations- wunde mit diesem Material nicht gegeben.16,29,30 Portland Zement/MTA MineralTrioxidAggregate(MTA), sind Portland Zemente (PZ) mit einem Zusatz von Bismutoxid. Sie werden seit 1993 mit großem Erfolg in der Endodontie eingesetzt. PZ- Pulver besteht aus Trikalziumsilikat, Trikalziumaluminat, Trikalzium- oxid, Siliziumoxid und anderen Oxi- den. Bei den für die Zahnmedizin kommerziell angebotenen MTA- Produkten der ersten Generation (ProRoot, MTA Angulus) wird Bismutoxid (Bi2O3) als Röntgen- kontrastmittel zugesetzt.1,14,26,31 UnterZusatzvonWasserentsteht aus dem Pulver ein kolloidales Gel, welches vor allem Kalziumhydroxid (CH) und Kalziumsilikathydrat (CSH) enthält. Dieses Gel verfestigt sich in circa drei Stunden zu einer kristal- linen Matrix mit CH-Einschlüssen. PZ/MTA zeigt neben seiner Eigen- schaft, im feuchten Milieu auszu- härten, hervorragende biologische Eigenschaften.31 Dabei werden in der Pulpa bei direktem Kontakt Minera- lisationenangeregtundHartgewebs- brückenbildung induziert. Das erste MTA (grau) verur- sachte deutliche Verfärbungen der Zahnhartsubstanz und wurde aus diesem Grund durch weißes MTA ergänzt. Jedoch zeigt auch dieses MTA Farbveränderungen beim Ab- binden.3, 21 MTA-Materialien durch- laufen im Großen und Ganzen die gleichen Abbindemechanismen wie das Ausgangsmaterial PZ. Die Farb- stabilität, Rand- und Bakteriendich- tigkeit und weitere chemische und physikalische Eigenschaften werden jedoch durch das Bismutoxid verän- dert, meist sogar verschlechtert. Die biologischen Eigenschaften von rei- nemPZundMTAunterscheidensich nur wenig voneinander.19,22,26 Seit 1999 werden MTA-Materia- lien mit großem Erfolg auch in der Kinderzahnheilkunde als Medika- ment zur Deckung von Pulpaampu- tationswunden eingesetzt. Aufgrund seines hohen Preises ist MTA nur be- dingt für die Milchzahnendodontie einsetzbar. MTA kann aber in der Milchzahnendodontie sehr gut durch reinen PZ ersetzt werden. In seiner Abbindephase gibt es genau wie eine Kalziumhydroxidpaste Kalziumhy- droxidionen ab. Dies aber nur wäh- rend einiger weniger Stunden und in deutlichgeringerenMengen. Durch die Aushärtung des PZ wird das Kalziumhydroxid in der kristallinen Zementmatrix einge- schlossen, und zurück bleibt eine biokompatible Oberfläche,welche für anliegende vitale Pulpazellen wachs- tumstimulierend wirkt. Eine nek- rotische Zwischenschicht zwischen Pulpa und Amputationsmaterial, wie beim Kalziumhydroxid, entsteht hier nicht. Die angrenzenden Be- reiche der Pulpa bleiben entzün- dungsfrei, vital und frei von Zell- mutationen. MTA-Materialien der 2.Generationersetzendasverfärbende Bismutoxid durch das farbstabilere Zirkonium.4,5,26,32 MTA-KlonesindPZ-Materialien mit einerVielzahl von verschiedenen Zusatzstoffen, welche alle das Hand- ling und das Abbindeverhalten des PC verbessern sollen. Ebenso wurde bei manchen MTA-Klonen das Bis- mutoxid als Röntgenkontrastmittel durch das farbstabilere Zirkonium ersetzt (Biodentine). Jeder Zusatz- stoff zum PC verringert allerdings die hervorragenden biologischen Eigenschaften dieses Materials.26 Weitere mögliche Pulpabehandlungen Überdeckungen von Pulpawun- den mit Adhäsivsystemen, Mor- phogenetic Proteins, Transforming Growth Factor oder Schmelzmatrix- proteinen (Emdogain) stehen alle noch in einer experimentellen Phase der Entwicklung, und die klinische Verwendbarkeit dieser Materialien muss im Moment zurückhaltend bewertet werden. ErsteVersuche mit regenerativen endodontischen Pro- tokollen (z.B. Triple Antibiotika- pasten, 3Mix-MP) haben bei Milch- zähnen stattgefunden. Ob diese re- generativen Ansätze bei Milchzäh- nen überhaupt sinnvoll sind oder ob beim Einsatz von Antibiotikapasten nurInfektionenunterdrücktwerden, ist zu diskutieren.29,30,33 Endversorgung Wichtig für den Erfolg einer endodontischen Behandlung eines Milchzahnes ist die anschließende definitive koronale Restauration. Ein bakteriendichter Verschluss der Pulpotomiestelle sowie eine genü- gende Stabilisierung des restaurier- ten Zahnes sind entscheidend für den Erfolg einer solchen Behand- lung.EinbakteriendichterVerschluss wird bereits bei der Abdeckung einer Amputationswunde mit PZ/MTA erreicht. Die Stabilität muss eine Ver- sorgung mit einer Stahlkrone oder einer Füllung liefern. Nicht genü- gend Stabilität liefern provisorische Füllungsmaterialien. Amalgam- und Glasionomerzementfüllungen liefern ausreichende Ergebnisse. Adhäsiv- systeme steigern die Stabilität solcher Restaurationen signifikant. Versor- gungen mit konfektionierten Stahl- kronenweisendiehöchstenErfolgsra- ten auf, werden aber zusehends durch die ästhetisch überlegenen Komposit- Adhäsivsystemeverdrängt.16,29,30 Schlussfolgerungen Die im Rahmen des Seminars dargestellten Behandlungsmethoden und Materialien stellen dieAnwender in der Klinik vor einige Herausforde- rungen. Die richtige Auswahl eines Therapiekonzepts sowie die richtige Materialwahlsindnichteinfach.Auch der ständige Fluss der wissenschaftli- chenErkenntnissemachtesnichtein- facher, die richtigen Entscheidungen zu treffen. Diese Zusammenfassung gibt nur einen kurzen Überblick zu den Themen und Materialien, welche imSeminardargestelltwurden. Für genaue Informationen sei auf die umfangreiche Fachlitera- tur verwiesen. Mit entscheidend zu einer erfolgreichen Therapie in der Milchzahnendodontie gehört ein gutes Verständnis der medizi- nischen Vorgänge rund um die Milchzähne. Für eine gute Behand- lung ist es auch von entscheidender Bedeutung, dass die Endodontie bei Milchzähnen der gleichen seriösen wis- senschaftlichenGrund- lage wie die der En- dodontie bleibender Zähnebedarf. 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