Dental Tribune Austrian Edition

dig bis zum harten möglicherweise noch verfärbten Dentin entfernt und mit einer Restauration wieder ver- schlossen.DiePulpasolltesymptom- frei sein und die Kavität frei von erweichterRestkaries.Dasfreigelegte Dentin kann mit einem therapeu- tisch wirksamen Unterlagsmaterial versorgt werden, bevor es mit einer restaurativen Füllung dicht ver- schlossen wird. Die therapeutisch eingesetzten Materialien können kalziumhydroxid- und zinkoxid- eugenolhaltige Präparate sein. Eben- so kommen seit längerer Zeit MTA oder Portland Zement-Materialien (MTA/PC) zum Einsatz. Das Unter- füllungsmaterial sollte idealerweise eine Stimulation von Reizdentin be- wirken,mögliche Restmikroorganis- men inaktivieren, als eigenständiges Material möglichst bakteriendicht und in der Anschaffung erschwing- lich sein. Solche „Unterfüllungen“ sollten danach möglichst zeitgleich mit einer dichten Restauration über- deckt werden.Hierzu sind bei Milch- zähnen besonders konfektionierte Stahlkronen und Kompositrestaura- tionen, verbunden mit einem guten Haftsystem,geeignet.12,29,30 Direkte Überkappung LangeZeitwurdediedirekteÜber- kappung einer eröffneten Milch- zahnpulpa als nicht Erfolg verspre- chend beurteilt und dementspre- chend nicht als Behandlungsoption empfohlen. Weder mit Kalziumhy- droxid-Materialien noch mit Den- tinadhäsiven als Überkappungs- material ließen sich befriedigende Langzeitergebnisse bei überkappten Milchzähnen erzielen. Erst die Gruppe der MTA/Portland Zement- Materialien hat diese Situation ver- bessert. Neuere Studien zeigen eine gutePulpareaktionbeiMilchzähnen, die mit MTA/PC direkt überkappt wurden. In der Zwischenzeit werden vonverschiedenenAutorennurnoch bei großen Eröffnungen im kariösen Dentin direkte MZ-Überkappungen nicht mehr empfohlen. Hier scheint sich ein Paradigmenwechsel anzu- bahnen.10,12 Pulpaamputation (Pulpotomie) Die Pulpotomie ist immer noch die gebräuchlichste endodontische Behandlung.BeiderPulpotomievon Milchmolaren wird das ganze Pulpa- kavumausgeräumt,unddiegesunden Wurzelpulpen werden mit Medika- menten überdeckt, um diese vital zu erhalten. Mehrere Faktoren sind für denErfolgtdieserMaßnahmeVoraus- setzung. Die Pulpa sollte möglichst steril und atraumatisch amputiert und mit einem möglichst physiolo- gischen, selbst desinfizierenden, bio- induktiven,günstigen und nicht ver- färbenden Material überdeckt wer- den. MTA/PC hat sich auch hier als Material der Wahl durchgesetzt und zeigt sich allen anderen Materialien überlegen.BeiderAmputationstech- nik zeigt sich der Präparierdiamant Exkavatoren,LasernundderElektro- chirurgie überlegen. Obwohl immer häufiger amputierte Milchzähne mit Kompositrestaurationen versorgt werden, sind konfektionierte Edel- stahlkronen in Hinsicht der Bruch- sicherheit, langfristigen Fehler- quote und Dichtigkeit weiterhin ein hervorragendes Mittel zur Versor- gungsolcherZähne.Mitentscheidend über Erfolg oder Misserfolg einer Amputation ist aber die richtige Diagnose, einer entzündungsfreien, vitalen zu überkappenden Wurzel- pulpa.6,7,11,16,18,24,25,28 Wurzelkanalfüllung (Pulpektomie) Bei devitalen Milchzähnen kann die nekrotische Pulpa entfernt und durch ein Wurzelfüllmaterial ersetzt werden. Aufgrund der schwierigen Anatomie von Milchmolaren ver- zichten die meisten Anwender auf eine mechanische Aufbereitung der Wurzelkanäle. Gründliche Spülun- gen mit Natriumhypochlorit (1 bis 3 %) zeigen befriedigende bis gute Reinigungsergebnisse.Dieendodon- tische Längenmessung bei Milch- zähnen sollte mit elektronischen Messgeräten erfolgen. Zur Wurzel- füllung werden weit mehrheitlich resorbierbare Pasten aus Jodoform und Kalziumhydroxid empfohlen. Auf alle nichtresorbierbaren Wur- zelfüllmaterialien muss verzichtet werden (auch Guttaperchaspitzen). Röntgenaufnahmen finden zur Be- funderhebung und abschließend zur Erfolgskontrolle statt. Die Behand- lungensolltenunterAnwendungvon Kofferdam stattfinden.10,16,25 Endodontische Verfahren im Milchgebiss müssen in ein therapeu- tisches Konzept eingebunden sein und sollen den betroffenen Milch- zähnen einen unschädlichen Erhalt über die ganze Funktionsperiode und den Patienten eine regelgerechte Gebissentwicklung ermöglichen. Kontrovers diskutierte Behandlungsmöglichkeiten Die oben beschriebenen Verfah- ren stellen anerkannte Behandlungs- methoden dar. Aus wirtschaftlichen Zwängen, um bestehende Verfahren zu verbessern oder zu ersetzen, und aus behandlungstechnischen Grün- den werden jedoch weitere Behand- lungsverfahren erprobt oder entwi- ckelt. Diese Verfahren sind meist in der Fachliteratur weniger verankert oder sind durch Studien wenig auf Evidenz geprüft und werden daher von Fachpersonen kontrovers be- sprochen oder auch pauschal abge- lehnt.Nichtsdestotrotz muss erwähnt werden, dass es in der Kinderzahn- medizin schwierig ist, „evidence based studies“ durchzuführen. Auch sind hier Mitarbeit der Patienten und ökonomische Grenzen wichtige Faktoren bei der Auswahl der geeig- neten Therapie.Gerade aus mangeln- der Mitarbeit dürfte in der Kinder- zahnmedizin manches insuffiziente Provisorium statt einer perfekten Restauration gelegt werden.25 „Karies-Versiegelung“ Speziellinderenglischsprachigen Literatur werden unter dem Begriff „Indirect Pulp Treatment“Verfahren zur einzeitigen als auch zur schritt- weisenKariesentfernungverstanden. Bei der schrittweisen Kariesentfer- nung wird,um einer Pulpaeröffnung vorzubeugen, erweichtes Dentin unter einem dichten Kavitätenver- schluss belassen. Manche Schulen akzeptieren sogar das permanente Belassen von kariösem Restdentin unter allerdings strickt geforderten, absolut dichten Füllungen. Eine be- sondere Bedeutung kommt hierbei dem Unterfüllungsmaterial zu.Auch hier hat sich MTA/PC den kalzium- hydroxid- und zinkoxid-eugenolhal- tigen Präparaten überlegen gezeigt. Bei einem schrittweisen Vorgehen wird eine Reintervention in der Re- gel nach sechs Monaten empfohlen. Als besonders erfolgreich, aber auch sehr kontrovers, wird die soge- nannte „Hall-Technik“ in England diskutiert.Bei dieser Technik werden kariöse Milchzähne ohne weitere, größereBehandlungmitSS-Edelstahl- Kronen überdeckt.7,15,27 „Karies-Imprägnierung“ In den frühen zahnmedizini- schen„Notzeiten“wardasAusschlei- fen und Imprägnieren von Milch- zahnkaries mit Silbernitrat eine verbreitete Minimaltherapie. Diese Technik war erstaunlich pulpaer- haltend und sehr ökonomisch. Die großen Fortschritte in der Kinder- zahnmedizin haben diese Verlegen- heitsmethode aber zusehends unnötig gemacht. Basierend auf dem Gedan- keneinerMinimalversorgungwerden neuere Präparate zur Imprägnie- rung von Karies entwickelt. Silber- diaminfluoride mit nachfolgender Abdeckung mit Glasionomerzement versprecheneinegewisseKaries-Ein- schließung. Wesentlich innovativer und vom Therapieansatz auf die optimale Substanzerhaltung gezielt sind kariesregenerative Behand- lungsmethoden.Aktive,synthetische Peptide (z.B.Curodont) versprechen vielleicht in der Zukunft, initiale Ka- ries aktiv zu remineralisieren.25,27,33 Die Materialien Die im Folgenden aufgezählten Medikamente werden als Überkap- pungs-, Amputations- und Wurzel- füllungsmaterialien bei der Milch- zahnendodontie klinisch eingesetzt. Formokresol Jahrzehntelang waren formokre- solhaltige Lösungen oder Zemente die Materialien derWahl.Heute wird empfohlen, aldehydhaltige (Glutar- aldehyd) oder formokresolhaltige Präparateaufgrundihrermutagenen und kanzerogenen Eigenschaften nicht mehr bei Pulpotomien einzu- setzen.2,8,9,20 State of the Art ENDOTRIBUNE Austrian Edition · Nr. 5/2013 · 8. Mai 201318 Á Fortsetzung von Seite 17 Materialtyp Markenname Inhaltsstoffe Verwendung Reiner Portland Zement • Medizinischer Portland Zement® Portland Zement Milchzahnpulpotomie Überkappungen, bleibende Zähne MTA 1. Generation • ProRoot® Portland Zement Ganze Endodontie • MTA Angulus® Bismutoxid Milchzahnpulpotomie • Ledermix MTA® ( Traumatologie) MTA 2. Generation • Medcem MTATM Portland Zement Endodontie Zirkonium Milchzahnpulpotomie Traumatologie MTA-Klone • Biodentine® • Portland Zement oder Endodontie • EndoSequence Fraktionen von Portland Zement Milchzahnpulpotomie • RootRepair® • Verschiedenste Zusätze, um Konsistenz Traumatologie • „TriCalciumSilicat“ und Härtung zu beeinflussen, Indikation je nach Material verschieden • EndoCPM® Kontrastmittel • IRoot-SP® • CEM® • NEC® • MTA PlusTM • MTA CEMTM Übersicht zu den auf dem Markt erhältlichen MTA-Materialien (Liste unvollständig). Abb 4: Karies profunda an einem Zahn 74. – Abb 5: Gleicher Zahn 74, Pulpa amputiert. – Abb 6: Portland Zement wird in das Pulpakavum des Zahns 74 eingebracht. – Abb 7: Schematische Darstellung einer Pulpaamputation mit Portland Zement, GIZ und Composite-Adhäsivfüllung. Abb 8: Röntgenbild, Zahn 55 überkappt und Zahn 85 pulpaamputiert mit Portland Zement. – Abb 9: Zahn 75, Spülung mit Natriumhypochlorit während einer Pulpektomie. – Abb 10: Anatomie eines Milch-5ers, welche den Gebrauch von Wurzelbehandlungsinstrumenten verbietet. – Abb 11: Zahn 75 mit Vitapex-Wurzelfüllung. 4 5 6 7 8 9 10 11