Dental Tribune Netherlands Edition

8 Excerpt dental tribune - netherlands edition april 2013 Dit is een fragment uit de recent verschenen eLearning Niet- Restauratieve Caviteitsbehande- ling (Accredidact, ISBN 978 90 8976 099 9), geschreven door dr. R.J.M. Gruythuysen. 2.1 TERTIAIRE PREVENTIE Er worden drie stadia van pre- ventief handelen onderscheiden. Onder primaire preventie ver- staat men het voorkomen van cariëslaesies. Secundaire preven- tie betreft het beperken van de schade tot een initiële vorm (gla- zuurcariës). Bij tertiaire preventie probeert men door in te grijpen te voorkomen dat het ziekteproces (dentinecaries) verergert. Er is bij tertiaire preventie dus sprake van een achterafbenadering. Tertiaire preventie komt in de praktijk tot stand door: • het aanpassen van de levens- stijl; • het verbeteren van de gezond- heidstoestand; • het limiteren dan wel stoppen van de ziekteprogressie; • het voorkomen dat de ziekte zich opnieuw voordoet. In ieder geval moet worden voorkomen- dat het kind in de reparatiecy- clus belandt. 2.2 WAT HOUDT HET NRC­CONCEPT IN? Niet-restauratieve caviteitsbe- handeling is een vorm van terti- aire preventie, bestaande uit een samenhangend pakket van wei- nig belastende, niet-restauratieve handelingen. Het doel van NRC is de geconstateerde cariësactiviteit bij cavitatie van een of meer ge- bitselementen af te remmen of te stoppen.1 NRC omvat: • Een informed consent. Daarin staat vermeld wat de behande- ling inhoudt en hoe de behan- delaar en de patiënt of zijn ver- zorger kunnen bijdragen aan het succes van de behandeling. Door de overeenkomst te on- dertekenen wordt helderheid over de intenties van de behan- deling verkregen. • Het toegankelijk maken van ca- riëslaesies die op andere wijze niet bereikbaar zijn voor rei- niging. Dit kan met eenvou- dige middelen worden bereikt. De behandeling wordt meest- al niet als pijnlijk ervaren. Het gaat hoofdzakelijk om het ver- wijderen van glazuur en een oppervlakkige laag carieus dentine. Indien de behande- ling toch pijnsensaties veroor- zaakt, kan worden overgegaan op het stapsgewijs toeganke- lijk maken van de cariëslaesie in meerdere zittingen. Door het appliceren van fluoridever- nis op het beslepen dentine worden de tubuli afgesloten en neemt de gevoeligheid af. Op termijn zal de gevoeligheid ook afnemen door mineralen die in de tubuli worden afgezet. • Het aanbrengen van middelen Niet­Restauratieve Caviteits­ behandeling: een vorm van tertiaire preventie die bijdragen aan de remine- ralisatie van het dentine, zoals een fluoridevernis, of het aan- brengen van een beschermende laag, zoals een fluoride bevat- tend onderlaagcement. • Het monitoren van de cari- eslaesies. Dit is mogelijk door mondfoto’s te maken, indien nodig aangevuld met röntgen- foto’s. De cariëslaesie geeft op- timale feedback over de cari- esactiviteit in tegenstelling tot een restauratie die dit mas- keert. • Effectieve communicatie en verslaggeving. Het geven van instructies over de mondhygi- ene heeft maar weinig invloed op het mondgedrag.12,13 De be- geleiding vergt een geïndivi- dualiseerde aanpak. Het is ge- bleken dat met motivational interviewing betere resultaten worden bereikt dan met tradi- tionele (instructieve) voorlich- ting.14,15 Adequate verslaggeving over het verloop van het cariës- proces en de mondzorg vormen een essentieel onderdeel van het evaluatieproces met de pa- tiënt. 2.3 WETENSCHAPPELIJkE BASIS Het NRC-concept is gebaseerd op de resultaten van twee onderzoe- ken. Het eerste betrof een onder- zoek naar wortelcariës. Hieruit bleek dat door stelselmatige rei- niging met fluoridetandpasta het cariësproces in het dentine kan worden afgeremd of zelfs stop- gezet.16 Het tweede, gelijksoorti- ge onderzoek is het Nexø-onder- zoek: het Non Operative Caries Treatment Programme, oftewel NOCTP. Ook in dit onderzoek werd aangetoond dat het cari- esproces in de initiële fase kan worden gestopt door het gebit dagelijks met fluoridetandpasta te reinigen.17 Het blijkt dus mo- gelijk te zijn actieve cariëslaesies te inactiveren. Later werd dit on- derzoek met succes herhaald in Moskou en Groenland. Israëliërs publiceerden het vol- gende onderzoek: dertig peuters, geïndiceerd voor restauratieve be- handeling onder algehele anes- thesie, werden in een klinisch on- derzoek geïncludeerd. De ouders werden voorgelicht over een niet- restauratief alternatief. De uitein- delijke keuze voor restauratief of niet-restauratief behandelen werd aan de ouders overgelaten. Alle ouders kozen voor de niet-res- tauratieve benadering. De ouders werden betrokken bij de zelfzorg van hun peuter. Ze kregen twee- maal per maand instructie van een professional hoe ze het gebit van hun kind moesten poetsen. Na een jaar bleek dat 90% van de kinderen op deze wijze succesvol kon worden behandeld. De mees- te laesies waren inactief gewor- den, waardoor een restauratieve interventie overbodig werd. Bij drie kinderen (10%) werd cariës- progressie waargenomen.18 Een retrospectieve studie had tot doel na te gaan hoe de levens- duur van gecaviteerde melkele- menten door nrc kon worden ver- lengd.19 2.4 PLAATSBEPALING IN DE TERTIAIRE PREVENTIE Tertiaire preventie bij het melk- gebit kan op diverse manieren worden uitgevoerd. Iedere behan- deling heeft haar eigen indicatie- gebied. We kunnen onderscheid maken naar conventionele en biologisch georiënteerde behan- delingen. Bij de laatstgenoemde aanpak wordt met meer terug- houdendheid geëxcaveerd. Dit komt neer op een beperkte vorm van cariësmanagement (±). De keuze voor symptoombe- strijding (restauratief) of cau- sale behandeling (non-invasief/ non-restauratief) bepaalt in wel- ke mate er sprake is van ma- nagement van het cariësproces. NOCTP en NRC zijn activiteitge- relateerde benaderingen: cariës- management in optima forma, dus in uitgebreide vorm (+). Daar- naast zijn er behandelingen zoals atraumatic restorative treatment (ART) en de Hall-techniek (het plaatsen van voorgevormde kro- nen over carieuze tijdelijke ele- menten zonder enige vorm van preparatie),20 waarbij geen lokale anesthesie is vereist. ART en de Hall-techniek zijn in doorsnee minder belastend en dus comfor- tabeler voor kinderen. Al deze be- handelingen hebben de voorkeur boven de behandeling onder al- gehele anesthesie. Door bij min- der belastende behandelingen niet van narcose maar van NRC, ART of de Halltechniek gebruik te maken, kan het gedeelte van het behandelplan dat wél onder algehele anesthesie moet worden uitgevoerd, worden bekort. Hier- door neemt de morbiditeit af.21 Een belangrijke voorwaarde bij het bedrijven van tertiaire pre- ventie is dat alles in het werk- wordt gesteld om te voorkomen dat er opnieuw schade optreedt. Nog vaak wordt gedacht dat de conventionele behandeling van gecaviteerde cariëslaesies de eni- ge manier is om cariës met suc- ces te behandelen.22 Veel evalua- tieonderzoeken laten echter zien dat de resultaten van deze bena- dering teleurstellend zijn. We- reldwijd wordt gemiddeld een kwart van de kinderen die onder algehele anesthesie zijn behan- deld, binnen twee jaar opnieuw onder algehele anesthesie behan- deld.1 Er wordt onvoldoende reke- ning gehouden met de invloed die de volledig restauratieve behan- deling heeft op het gedrag. Dit komt doordat repareren de schijn wekt dat de zorgverlener het ca- riësprobleem heeft opgelost. Het gevolg is dat voorlichting over preventie van cariës na de tradi- tionele behandeling onvoldoende doordringt tot de ouders en de kinderen. Verder veroorzaakt de traditionele behandeling bij kin- deren meer angst. Aangetoond is Afbeelding 5. Boven: Cariëslaesies in 64 en 65 vóór beslijping. Midden: Dezelfde gebitselementen na gedeeltelijke beslijping. Onder: Volledig beslepen na een half jaar; de laesies zijn arrested. Afbeelding 6. Boven: Een diepe cariëslaesie in 75 waarbij een beschermende laag Vitrebond is geïndiceerd. Onder: De aangebrachte beschermlaag. Afbeelding 8. Boven- en onderkaak met niet-gecaviteerde cariëslaesies. Het kind werd verwezen voor restauratieve behandeling. De behandeling werd beperkt tot preventieve begeleiding en applicatie van fluoridevernis. Afbeelding 7. Aantal vlakken (‘surfaces’; S) aangetast door cariës (‘decayed’; D) of verloren gegaan (‘missing’; M) door cariës of gerestaureerd (‘filling’; F) bij 18-jarigen uit het Nexø-project vergeleken met dezelfde leeftijdsgroep in de overige regio’s van Denemarken. De gegevens uit 2001 en 2002 van Nexø ontbreken (bron: www.nexodent.com).