Dental Tribune Russian Edition

Russian Edition Эндодонтия 33 Введение После кариеса и заболеваний па- родонта перелом коронки и корня является третьей по частоте возник- новения причиной утраты зубов; на такие переломы приходится 4,3% не- удачных результатов эндодонтиче- ского лечения [1]. Первые премоля- ры верхней челюсти (ППВЧ) состав- ляют более половины этой доли не- удач [2, 3]. К этиологическим факто- рам относятся дегидратация дентина в результате эндодонтического лече- ния, особенности анатомии зубов, утрата дентина вследствие кариеса, наличие полости доступа и чрезмер- ное расширение корневых каналов. Хотя некоторые исследования пока- зали, что ни дегидратация, ни эндо- донтическое вмешательство не при- водят к изменению механических свойств дентина, следует отметить, что утрата структурной целостности из-за кариеса, проведенной ранее реставрации зуба или формирова- ния эндодонтического доступа пред- располагает эндодонтически лече- ные зубы к более частому образова- нию переломов, нежели зубы с ви- тальной пульпой [4–6]. Кроме того, вероятность перелома усиливается пропорционально увеличению объема удаленного дентина [7]. Повышение риска перелома кор- ня после эндодонтического лечения может быть связано с такими факто- рами, как тип зуба, толщина стенок корневого канала, диаметр корня и форма канала в поперечном сече- нии. Кроме того, инструменты и техника препарирования, а также размер мастер-файла тоже могут стать причиной перелома во время или после эндодонтического лече- ния [8]. Наконец, особенности мор- фологии внешней или внутренней поверхности корня либо малая тол- щина дентина на отдельных участ- ках могут приводить к образованию областей концентрации напряже- ния, наличие которых может стать критическим фактором возникно- вения и распространения перелома корня [9, 10]. ППВЧ имеют овальные корни, диаметр которых в мезиально-дис- тальной плоскости меньше, чем в передне-задней; это корни отли- чаются разнообразной конфигура- цией и наличием внешних желоб- ков. К таким желобкам первых пре- моляров относится бифуркация щечного корня, которая представ- ляет собой вдавление, возникающее на этапе развития, и проходит про- дольно с язычной стороны до апек- са. Исследования толщины дентина щечных корней ППВЧ показали, что наименьшая толщина дентина на- блюдается у небной стенки корня, где составляет, по данным разных авторов, от 0,81 до 1,31 мм [11–13]. Ввиду того, что ППВЧ сильнее других зубов подвержены перело- мам, анатомические особенности и методы препарирования приобре- тают первостепенное значение [3, 4]. Хотя переломы могут быть вы- званы множеством факторов, зача- стую они являются результатом не- правильного препарирования вследствие недостатка информации о толщине дентина, а также невер- ного выбора инструмента. Одной из основных задач препа- рирования является эффективное формирование и очищение системы корневых каналов с сохранением их исходной конфигурации. Стальные инструменты зачастую не позволяют обеспечить коническую форму кана- ла, которая необходима для адекват- ного очищения и обтурации. Ввиду этого были разработаны никель-ти- тановые вращающиеся инструмен- ты, которые улучшают результаты препарирования, придают каналу необходимую коническую форму и сокращают время работы. Появле- ние таких файлов повлекло за собой разработку новых инструментов то- го же типа, имеющих неагрессивные верхушки, радиальные режущие кромки, переменное поперечное сечение и превосходную устойчи- вость к излому при кручении [14]. Со- гласно одному раннему исследова- нию конусность инструмента может обусловливать образование тонких трещин и дефектов на дентине. Это исследование также показало, что подобные дефекты могут увеличи- вать риск перелома корня [10]. По данным морфометрических исследований, толщина язычной стенки препарированных щечных каналов ППВЧ в среднем составляет менее 1 мм [15]. Эту информацию, подтверждающую полученные нами ранее результаты, необходимо при- нимать во внимание [13]. В связи с этим важно отметить единодушное мнение ортопедов и эндодонтистов о том, что толщина дентина всегда должна составлять более 1 мм [16]. Цель настоящего исследования за- ключалась в оценке изменения тол- щины стенки корневого канала в щечных корнях ППВЧ до и после препарирования с использованием трех разных систем вращающихся инструментов. Материалы и методы Выборка состояла из 24 ППВЧ с двумя раздельными корнями и сформировавшимися верхушками, без видимых признаков резорбции. Длина всех отобранных образцов составляла 20–22 мм, а фуркация располагалась на расстоянии не бо- лее 8 мм от цементно-эмалевой гра- ницы. Все зубы были получены из эндодонтического отделения стома- тологического факультета Универ- ситета Буэнос-Айреса, хранились в растворе равных долей спирта и глицерина. Зубы разделили на три группы в соответствии с системами инструментов: (a) в группе 1 (n=8) использовали файл K3 G-Pack (Syb- ronEndo); (b) в группе 2 (n=8) – файл Pro Taper (DENTSPLY Maillefer); (c) в группе 3 (n=8) – файл RaCe (FKG). Зубы паковали в акриловую пласт- массу по методике Bramante [17]. Вакуумно-формовочную машину использовали в качестве зажима для акриловых блоков, что позволяло вернуть зуб в исходное положение после рассечения. Блоки разрезали перпендикулярно продольной оси зуба с помощью прецизионной пи- лы (IsoMet Plus) на расстоянии око- ло 2 мм апикально от бифуркации. Каждый срез фотографировали (Canon; макрообъектив 100 мм, 1:1, 3000×4000 пикселей) до и после препарирования канала. Все щечные каналы препарирова- ли в технике Crown-down с соблю- дением следующей последователь- ности инструментов для каждой группы: • K3 G-Pack: 25.12, 25.10, 25.08, 25.06 и 25.04; • ProTaper: S1, S2, F1, F2 и F3; • Easy RaCe: 40.10, 35.08, 25.06 и 25.04. Все каналы обильно обрабатывали гипохлоритом натрия 2,5%, затем вы- сушивали бумажными штифтами. Снимкидоипослепрепарирования анализировали с помощью програм- мы ImageJ (http://rsbweb.nih.gov/ij), из- меряя следующие показатели: 1) толщина дентина язычной стен- ки (LDT); 2) толщина дентина щечной стенки (BDT); 3) толщина дентина проксималь- ной стенки a; 4) толщина дентина проксималь- ной стенки b; 5) диаметр канала в передне-заднем направлении (BLCD); 6) площадь канала. В целях исследования мезиаль- ный и дистальный аспекты объеди- нили в одну группу, назвав толщи- ной дентина проксимальной стенки a и b (рис. 1, а, б). Статистический анализ Статистический анализ проводили с помощью программы InfoStat Pro- fessional 2010 (FCA-UNC). Для сравне- ния исходных и послеоперационных изображений парных образцов при- меняли t-тест Стьюдента, а для сравнения непарных образцов – не- параметрический тест Крускала– Уоллиса. Статистически значимым считали значение p<0,05. Результаты Сравнение парных образцов Получили средние значения и значение среднеквадратической ошибки (SE) для каждой группы и системы файлов до и после проце- дуры. Затем для каждого значения вычислили разницу между показа- телями до и после препарирования (см. таблицу). Изменение толщины стенки корневого канала в щечных корнях первых премоляров верхней челюсти после применения трех разных систем инструментов Паола Адриана Ламмертин, Лилиана Глория Сьерра, Аргентина Рис. 1. Фотография поперечного разреза щечного корня ППВЧ, подготовленного к препарированию с помощью инструмен- тов K3 G-Pack: а – на исходном снимке представлены измерявшиеся размеры: LDT (зеленая линия), BDT (красная линия), толщина дентина проксимальных стенок a и b (синяя и желтая линия), BLCD (белая линия); б – тот же образец после препарирования. Рис. 2. Микрофотография щечного корня, препарированного с помощью инструментов ProTaper: а – исходный снимок; б – cнимок после препарирования. Обратите внимание на тенденцию к давлению инструмента на стенку, прилежащую к бифуркации (желтая стрелка). Рис. 3. Микрофотография щечного корня, препарированного с помощью инструментов RaCe: а – исходный снимок; б – снимок после препарирования. Желтая стрелка указывает на область канала, обработанную инструментом, в то время как другие участки остались не препарированными (красная стрелка). а б а б а б DT стр. 34