Dental Tribune Russian Edition

Russian Edition Клиническая практика 29 проводить ретракцию десны? Нуж- ны или не нужны отводные каналы в базовом слое оттиска? Эти вопросы вызывают бурные дискуссии среди ученых и практикующих врачей. Проблема в том, что каждый спе- циалист работает немного по-свое- му, и каждая клиническая ситуация уникальна. Ни одна эксперимен- тальная модель не может отобра- зить всей картины – отсюда и боль- шое количество противоречивых мнений и публикаций. В данной статье мы постараемся разобрать некоторые нюансы полу- чения оттисков под коронки, опи- раясь на данные литературы и собственный опыт. В первую очередь при выборе ме- тода получения оттиска следует учи- тывать глубину препарирования уступа. Если уступ расположен не- глубоко и после препарирования была изготовлена временная корон- ка, отразить на оттиске зубодесне- вую бороздку достаточно просто. В этих случаях дополнительная рет- ракция десны не требуется, так как эта процедура может быть травма- тичной, а также вызывать избыточ- ную секрецию десневой жидкости, особенно при использовании рет- ракционной нити [6]. В таких слу- чаях при получении оттисков не- большого количества близкораспо- ложенных зубов методом выбора будет одноэтапный двухслойный или монофазный оттиск (рис. 3). Вязкость материалов, используемых для этого типа оттиска, не должна сильно различаться – это снизит ве- роятность появления оттяжек и де- фектов. Так, жесткий базовый мате- риал лучше сочетать с корригирую- щим средней вязкости, а с текучим корригирующим материалом лучше сочетается более мягкая база. В ка- честве базового и корригирующего слоев можно использовать матери- ал с маркировкой «Mono». Если на одном оттиске необходи- мо отобразить несколько зубов, рас- положенных на определенном рас- стоянии друг от друга и отпрепари- рованных неглубоко под десну, удобно использовать метод получе- ния двухслойного оттиска с пище- вой пленкой. Для этого необходимо покрыть базовый слой пленкой и поместить оттискную ложку в по- лость рта пациента, как обычно. После полимеризации оттиск извлекается, и пленка удаляется. В этом случае базовый слой не нуж- но обрезать или промывать. Пленка предотвращает контаминацию от- тиска слюной или кровью и форми- рование поднутрений, обеспечивая легкость повторного введения в по- лость рта. Корригирующий оттиск снимается по обычной методике (рис. 4). Точность этого метода не- сколько уступает обычному двух- слойному двухэтапному оттиску с ретракцией десны. Интересно, что аналогичная методика впервые была предложена еще в 1965 г. Э.Я.Варе- сом. Вместо полиэтиленовой пленки предлагалось использовать два слоя марли. В 1975 г. немецкие стомато- логи К.Heide и W.Shcoal также реко- мендовали получать первичный от- тиск, покрыв его поверхность поло- ской ткани толщиной 0,5 мм. В сложных случаях большинство практикующих ортопедов отдают предпочтение двухслойной двух- этапной методике получения оттис- ков под коронки. Однако и здесь не обходится без споров. В основном разногласия врачей касаются не- обходимости формирования отвод- ных каналов. Основной довод «за» звучит так: если отводных каналов нет, корри- гирующий материал, находясь в по- лости рта под давлением, деформи- рует полимеризованный упругий базовый слой оттиска. После из- влечения оттиска из полости рта ба- зовый слой восстанавливает свою изначальную форму и деформирует второй слой, что приводит к сниже- нию размерной точности оттиска [7]; рис. 5. Тем не менее, многие практикую- щие врачи считают, что большая часть излишков корригирующего материала свободно выходит через край оттиска, а оставшаяся часть скорее усилит ретракцию десны, чем деформирует твердый базовый оттиск. В свою очередь, точность отображения маргинальной десны не имеет особого значения, так как зубной техник во время подготовки разборной модели все равно срежет десну, ориентируясь на границу уступа (рис. 6). К сожалению, однозначного ре- шения здесь не существует – слиш- ком много факторов влияет на гид- родинамику распределения корри- гирующего материала. Это и глубина расположения края оттиска относи- тельно переходной складки, и коли- чество сохранившихся зубов, и угол введения оттиска с корригирующим материалом и многое другое. Однозначно можно сказать толь- ко одно – при двухслойном двух- этапном получении оттиска мате- риал базового слоя должен быть наиболее жестким, а корригирую- щего – наиболее текучим. Это сни- жает вероятность сдавления и де- формации базового оттиска и спо- собствует глубокому затеканию корригирующего материала в зубо- десневую бороздку. Большинство ученых и клиници- стов сходятся во мнении, что при глубоком препарировании уступа ретракция десны необходима. Для этой цели разработано большое ко- личество материалов и методик: жидкостей, гелей, паст, колец, нитей, электрохирургии, боров и даже ла- зерное излучение. Все эти способы имеют свои достоинства и недо- статки [8]. Традиционным методом ретракции десны считается уста- новка двух ретракционных нитей разной толщины. Первая (более тонкая) нить устанавливается ниже границы препарирования и извле- кается перед получением корриги- рующего оттиска. Вторая (более толстая) нить устанавливается на уровне уступа и снимается перед по- лучением базового слоя. Она пред- отвращает схлопывание зубодесне- вой бороздки. Не стоит забывать, что агрессивная работа в области маргинальной десны может приве- сти к травматическому пародонтиту и вызвать рецессию десны. Заключение Еще на этапе препарирования зу- ба необходимо задуматься – какой оттиск в данном случае лучше при- менить. Чем выше находится грани- ца препарирования, тем проще по- лучить четкий оттиск, легче про- контролировать качество краевого прилегания коронки и меньше ве- роятность травмы краевого паро- донта [9]. Стремление углубить край коронки зачастую приводит к не- точному оттиску, травме краевого пародонта во время ретракции и не- возможности добиться «розовой эстетики» улыбки [10]. Одно из ос- новных направлений развития сто- матологии – снижение инвазивно- сти и травматичности лечения. Сле- дует помнить, что это касается не только твердых тканей зуба, но так- же и пародонта. Подводя итог вышесказанному, хотелось бы отметить, что обосно- ванный выбор современного мате- риала и подходящей методики по- лучения оттиска гарантирует пред- сказуемо высокое качество ортопе- дической работы. Литература 1. Кресникова Ю.В., Малый А.Ю., Боровко В.В. Анализ клинико-эпидемиологических по- казателей результатов ортопедического лечения больных с частичным отсут- ствием зубов. Мат. ХГХ и XX Всеросс. на- учно-практ. конф. М., 2008: 371–3. 2. Thongthammachat S, Moore BK, Barco MT 2nd et al. Dimensional accuracy of dental casts: influence of tray material, impression material and time. J Prosthodont 2002; 11 (2): 98–108. 3. Akca EA, Yildirim E, Dalkiz M et al. Effects of different retraction medicaments on gingival tissue. Quintess Int 2006; 37 (l): 53–9. 4. Sellmann H. Надежность оттиска при передаче границ препарирования. Сто- матол. вестн. 2008; 2 (14): 34–6. 5. Parsa RZ. An in vitro comparison of tensile bond strengths of noble and base metal alloys to enamel. J Prosthet Dent 2003; 90 (2): 175–83. 6. Ерошкина Е.А. Клинико-лабораторная сравнительная оценка различных мето- дов ретракции десны при снятии от- тиска: дисс. … канд. мед. наук. М., 2011. 7. Мурадов М.А. Сравнительный анализ прецизионных оттисков. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2004. 8. Scott A. Use of an erbium laser in lieu of ret- raction cord: a modern technique. Gen Dent 2005; 53 (2): 116–9. 9. Уайз М. Ошибки протезирования. Лече- ние пациентов с несостоятельностью 164 реставраций зубного ряда. М.: Азбука, 2005. 10. Zidan O. The retention of complete crowns prepared with three different tapers and luted with four different cements. J Prosthet Dent 2003; 89 (6): 565–71. Рис. 3: а – зуб 2.5 отпрепарирован под коронку; б – двухслойный одноэтап- ный оттиск Honigum Putti Soft +Honi- gum Light; в – готовая коронка на мо- дели; г – коронка после фиксации в полости рта. Рис. 5. Двухслойный двухэтапный оттиск с отводными каналами. Silagum Putty + Silagum Light. Рис. 4: а – базовый оттискный материал Honigum Putty Soft внесен в оттискную ложку и покрыт полиэтиленовой пленкой; б – базовый оттиск после удаления пленки, оттиск не имеет поднутрений и не требует промывания и высушивания; в – готовый двухслойный оттиск. Корригирующий слой – Honigum Light. Рис. 6. Двухслойные двухэтапные оттиски без отводных каналов Honigum Putty Rigid Fast + Honigum Light Fast. а б в г а б в а б Классификация эластомерных материалов в зависимости от вязкости Тип по ISO: 4823: 1992 Вязкость Маркировка 0 Очень высокая Putty 1 Высокая Heavy 2 Средняя Medium, Mono 3 Низкая Light DT