Dental Tribune Russian Edition

Russian Edition2 Имплантология и минимальные показатели плот- ности исследуемой костной ткани по шкале Хаунсфилда. При таком подходе область с плотностью больше или меньше заданного по- рогового значения может быть от- сечена при построении оконча- тельного объемного изображения. Особенно ярко это может про- явиться при создании хирургиче- ского шаблона с помощью цифро- вых технологий. Наконец, изобра- жения, получаемые с помощью до- ступных на сегодня технологий, слишком ненадежны, чтобы их можно было использовать при им- плантологическом лечении. В на- стоящей статье авторы предлагают новый протокол, позволяющий уменьшить погрешности и обеспе- чить лучшую надежность реставра- ций, их эстетику и функцию. TRIPOD: описание нового клинического метода Сначала проводят надлежащую оценку клинического случая, пред- лагают разные варианты лечения и определяют, является ли пациент подходящим кандидатом для уста- новки на верхней челюсти полного протеза с опорой на имплантаты. Этот этап подразумевает первич- ную оценку, включающую, возмож- но, изготовление восковой модели и рентгенографического шаблона для визуализации положения ко- ронки на томографическом изоб- ражении, а также оценку необходи- мости в процедурах аугментации кости/мягкой ткани. Зачастую у па- циентов уже имеется мостовидный протез с опорой на естественные зубы, который можно использовать в качестве «отправной точки» при установке имплантатов. Необходи- мо точно оценить состояние кости в области установки каждого им- плантата. Чтобы выполнить такие измерения, нужно определить по- ложение систем Positioning TRIPOD и Computing TRIPOD. Термин «Positioning TRIPOD» («треугольник позиционирова- ния») относится к трем определен- ным точкам (рис. 2) на нижней или верхней челюсти, которыми могут быть: • зубы, достаточно стабильные для размещения на них хирургиче- ского шаблона при препарирова- нии ложа имплантата; • имплантаты, установленные в области жевательных зубов; • временные мини-имплантаты, которые будут удалены по окон- чании препарирования ложа. Выбор правильных точек систе- мы Positioning TRIPOD критически важен для точности имплантации. В силу своей податливости десне- вая ткань не может служить частью системы. С собственными зубами пациента также могут возникнуть проблемы, связанные с заболева- нием пародонта, вызывающим сильную подвижность зубов. В не- которых случаях используют вре- менные мини-имплантаты, однако зачастую объем кости альвеоляр- ного отростка верхней челюсти на- столько мал, что эти устройства только мешают правильной уста- новке постоянных имплантатов. Тем не менее, в отсутствие иных альтернатив они полезны. Клини- цисты сообщают о случаях, когда объема кости достаточно для уста- новки и временных, и постоянных имплантатов, но это редкость. Луч- ше всего сначала устанавливать им- плантаты в области жевательных зубов и только потом – во фрон- тальном отделе. В этом случае ис- ключительно точное позициони- рование не требуется, поскольку большой размер будущих искус- ственных зубов дает технику, кон- струирующему протез, определен- ную свободу. Зачастую в области жевательных зубов бывает нужно провести некоторую реконструк- цию кости (например, синус-лиф- тинг или трансплантацию), кото- рая не позволяет нагружать им- плантаты немедленно. Последние затем обеспечивают самое точное размещение не только рентгеноло- гического и хирургического шаб- лонов, но также окклюзионного шаблона и оттискной ложки, по- скольку все эти устройства с помо- щью винтов крепятся к ранее уста- новленным и остеоинтегрирован- ным имплантатам. Чтобы перенести рассчитанное с помощью компьютерной програм- мы положение имплантата на хи- рургический шаблон, необходима система Computing TRIPOD (расчет- ный треугольник). Система Comput- ing TRIPOD подготавливается с по- мощью трех реперных пинов SKYplanX (Bredent), которые разме- щаются на рентгенологическом шаблоне (рис. 3, а). Пациента скани- руют с рентгенологическим шабло- ном, зафиксированным на системе Positioning TRIPOD. Положение стандартных рентгеноконтрастных реперных пинов считывается про- граммой, которая строит схему Computing TRIPOD (рис. 3, б), и используется для вычисления рас- положения имплантатов (рис. 4). Затем эти данные переводятся в координаты для трансферного сто- лика (рис. 5, a) с тем, чтобы разме- стить в соответствии с ними направ- ляющие гильзы сверла и перенести рентгенологический шаблон на шаблон хирургический (рис. 5, б). За несколько дней до операции, когда подготовлена необходимая система TRIPOD и установлены ис- ходные имплантаты в области же- вательных зубов, необходимо полу- чить исходный оттиск (рис. 6), что- бы изготовить модель, оттискную ложку, окклюзионный шаблон, хи- рургический шаблон на основе рентгенологического шаблона, а также временный протез. Хирурги- ческий шаблон изготавливают из подлежащей стерилизации пласт- массы с рентгеноконтрастными гильзами (DОPlaque). Особое вни- мание следует уделить изготовле- нию оттискной ложки, размер ко- торой должен соответствовать всей длине верхней челюсти, однако ме- сто для оттискного материала должно быть строго ограничено участками предполагаемой уста- новки имплантатов. Все эти при- надлежности должны быть готовы к моменту операции. В день процедуры стоматолог со- шлифовывает все коронки, кото- рые будут мешать установке шабло- на. Шаблон затем размещают на зу- бах или, что предпочтительнее, винтами фиксируют к уже установ- ленным имплантатам, формируя, таким образом, систему Positioning TRIPOD (рис. 7). Для проверки то- чек препарирования делают ком- пьютерную томограмму. Если не- обходимы какие-то изменения, у имплантолога на этом этапе еще есть время для того, чтобы скоррек- тировать положение гильз и заново стерилизовать шаблон. Следующим этапом является пе- ренос окклюзии в артикулятор. Обычно окклюзионный шаблон изготавливается до хирургическо- го вмешательства и фиксируется в нужном положении. После этого его корректируют, добавляя неко- торое количество силикона для обеспечения идеальной окклюзии (рис. 8). Окклюзионный шаблон переносится в артикулятор до на- чала хирургического этапа. Иногда имеющий неблагоприятный про- гноз моляр можно сохранить вплоть до установки постоянного протеза с тем, чтобы оставить ре- перную точку исходной окклюзии. После стерилизации всех мате- риалов выполняют обычную про- цедуру имплантации. Лоскут моби- Рис. 2. Система Positioning TRIPOD состоит из временного имплантата (a) и двух сохранных зубов (b, c). Рис. 3, a. Рентгенологический шаблон, зафиксированный на системе Positioning TRIPOD с помощью стандартных рент- геноконтрастных пинов. Рис. 3, б. Система Computing TRIPOD. Рис. 4. Расположение стандартных рентгеноконтраст- ных пинов позволяет рассчитать координаты импланта- тов. Рис. 5, a. Координаты имплантата для трансферного сто- лика. Рис. 5, б. На трансферном столике гильзы сверла распола- гаются на рентгенологическом шаблоне. Рис. 6. Исходный оттиск двух ранее установленных им- плантатов. Рис. 7. Хирургический шаблон размещают на зубах и вин- тами фиксируют к ранее установленным имплантатам, формируя систему Positioning TRIPOD. Рис. 8. Окклюзионный шаблон привинчен к имплантатам в области жеватель- ных зубов. Рис. 9. Надлежащее охлаждение и ви- зуализация во время препарирования. b b c c a a d e f DT стр. 1