Dental Tribune Austrian Edition

Vor mittlerweile über zehn Jahren wurde erstmalig in dem Lehrbuch Oral and Maxillofacial Pathology, A Rationale for Diagnosis and Treat- ment über das Auftreten von Osteo- nekrosen der Kiefer unter Bisphos- phonattherapie berichtet.1 Im Sep- tember 2003 folgte eine erste Serie mit 36 Fällen im Journal of Oral and Maxillofacial Surgery,2 nachdem dieser Artikel zunächst an anderer Stelle abgelehnt wurde, da ein sol- cherZusammenhangunmöglichsei und es sich bei dem beschriebenen Bild um keine eigene Krankheitsen- tität handele. Nach Erscheinen sorgte der Artikel für Aufsehen,und neben einer Gegendarstellung, die beschrieb,wieunwahrscheinlichein derartiger Zusammenhang sei3, er- schienen kurz darauf weitere zum Teil auch größere Fallserien.4–6 MittlerweileistdieBisphospho- nat-assoziierte Osteonekrose der Kiefer eine anerkannte Krankheits- entität,zudervielgeforschtundpu- bliziert wird. Seit dem Jahr 2006 er- scheinen mehr als 100 Artikel jähr- lich bei zunehmendem Trend in unterschiedlichsten wissenschaft- lichen Zeitschriften, die meist ihren Fokus im zahnärztlich-chirurgi- schen oder onkologischen Bereich haben.7 Bisphosphonate werden bei be- nignen Knochenstoffwechselstö- rungen,demmultiplenMyelomund ossären Metastasen solider Tumore verabreicht. Alleine in Deutschland leiden zwischen 8 und 10 Millionen Menschen unter Osteoporose, und jährlich werden je etwa 60.000 Neu- erkrankungenfürdasBrust-unddas Prostatakarzinom gemeldet.8 Von den vielen unterschied- lichen Definitionen hat sich die der American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons (AAOMS) durchgesetzt. Diese beschreibt die BP-ONJ rein klinisch als eine enoral freiliegende Knochennekrose, die über einen Zeitraum von mindes- tens acht Wochen bestehen muss, beivorausgegangeneroderaktueller Bisphosphonatmedikation, ohne dass eine Kopf-Hals-Radiatio hat vorliegen dürfen.9 Aber schon hier gibt es Kritikpunkte, ob eine Radia- tio eine BP-ONJ ausschließt oder hier nicht vielmehr eine besondere Risikokonstellation vorliegt10, zu- mal auch histologisch Unterschiede zwischen der Osteoradionekrose undderBP-ONJbestehenkönnen.11 EbenfallsnachderAAOMSwird dieBP-ONJinunterschiedlicheSta- dieneingeteilt(Abb.1–3).Nebender prinzipiell mit einem Risiko behaf- tetenGruppevonPatienten,dieBis- phosphonate zu sich nehmen, be- schreibtdasStadium0Patientenmit Bestehen von nichtspezifischen Symptomen,ohnedassklinischeine Nekroseverifiziertwerdenkann.Im Stadium I liegt symptomlos enoral nekrotischer Knochen vor, der im Stadium II mit Schmerzen und ent- zündlichen Veränderungen zusätz- lich symptomatisch wird. Im Sta- dium III gibt es zusätzliche Kompli- kationen wie ausgedehnte Osteoly- sen,eine Beteiligung der Kieferhöh- len, pathologische Frakturen oder auch Fistelungen nach extraoral.9 Entstehung der BP-ONJ In der Entstehung der BP-ONJ werden unterschiedliche Patho- logien diskutiert.12 Am häufigsten wird das reduzierte Bone Remodel- ling beschrieben. Durch die Hem- mung der Farnesyldiphosphatase werden Osteoklasten geblockt, so- dass hier auf der Basis des fehlenden Knochenabbaus dieser nicht durch neuen ersetzt wird. Interessant ist aber auch der Effekt auf die Osteo- blasten, d.h. die knochenaufbauen- den Zellen, die in höheren Dosie- rungen ebenfalls gehemmt wer- den.13 Durch den negativen Einfluss derBisphosphonateaufGefäßzellen und Gefäßstammzellen wird die Entstehung avaskulärer Nekrosen erklärt.13, 14 Die den Knochen bede- ckenden Weichgewebe werden zu- sätzlichaffektiert,wodurchdienicht heilende weichgewebliche Wunde erklärt wird.13, 15 Durch das häufige Vorliegen von Bakterien im Bereich der Nekrosen wird auch diesen eine RolleinderEntstehungderBP-ONJ eingeräumt. Hinzu kommen noch weitere,wenigeroftdiskutierteRisi- kofaktoren.12 Interessant ist,dass auch andere Medikamente, die im Rahmen der Malignom- oder Osteoporosethe- rapie Einsatz finden, eine der Bis- phosphonat-assoziierten Osteo- nekrose ähnliche Erkrankung her- vorrufen. Osteoblasten und Osteo- klasten sind die den Knochen umbauenden Zellen und stehen über unterschiedliche Signalmole- küle miteinander in Verbindung. Die Osteoblasten produzieren u.a. ein Protein namens RANKL, das nach Bindung auf dem zuständigen Rezeptor auf dem Osteoklasten den Osteoklasten aktiviert, sodass Kno- chen resorbiert wird. Ein rekom- binanter Antikörper, das Deno- sumabwirdeingesetztundfängtdas Signalmolekül RANKL ab, sodass dieses die Osteoklasten nicht mehr aktivieren kann. Auch unter dieser MedikationsindOsteonekrosenbe- schrieben worden.16 Bevazicumab ist ein Antikörper gegen VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor),einem Signalmole- kül, das für die Bildung neuer Blut- gefäße essenziell ist,was man sich in der onkologischen Therapie zu- nutze macht. Auch der Knochen ist von vielen kleinen Blutgefäßen durchzogen, die die unterschied- lichenzumTeilindenKnochenein- gebauten Osteozyten ernähren. Auch unter Einsatz von Bevazicu- mab sind Osteonekrosen beschrie- ben worden.17 Ein weiterer thera- peutisch eingesetzter Antikörper ist das Sunitinib, ein Tyrosinkinase- inhibitor, der aufgrund der breiten Wirkung der Tyrosinkinase viele verschiedene zelluläre Funktionen hemmt. Auch unter dessen Einsatz sind Osteonekrosen in der Literatur beschrieben.18 Die Prävalenz der Bisphospho- nat-assoziierten Osteonekrose der Kiefer (BP-ONJ) liegt in Abhängig- keit von der Grunderkrankung bei einem niedrigen Risikoprofil, d.h. der primären Osteoporose, bei etwa 0,1 Prozent, bei einem mittleren Ri- sikoprofil, d.h. einer therapieindu- zierten Osteoporose, bei 1 Prozent, und bei einem hohem Risikoprofil, d.h. einer malignen Grunderkran- kung,bei 1 bis 20 Prozent.8,19 Die Früherkennung Die Früherkennung der BP- ONJ wird am besten durch die International Science DENTALTRIBUNE Die Bisphosphonat-assoziierte Osteonekrose der KieferDer folgende Beitrag gibt einen Überblick über den aktuellen Wissensstand der Bisphosphonat- assoziierten Osteonekrose der Kiefer (BP-ONJ) und erläutert Diagnostik, Therapie und Prävention in der Ordination. Von Priv.-Doz. Dr. Christian Walter und Univ. -Prof. Dr. Dr. Bilal Al-Nawas, Mainz, Deutschland. ➟ 1 2 3 4 Abb.1:BP-ONJStadiumI.–Abb.2:BP-ONJStadiumII.–Abb.3:BP-ONJStadiumIII.– Abb. 4: Panoramaschichtaufnahme einer Patientin mit einer monoklonalen Gammopa- thieunklarerSignifikanz,diebereitsseitmehrerenJahrenmittelsBisphosphonatenbehan- delt wird. In der Panoramaschichtaufnahme erkennt man bisphosphonattypische Verän- derungen, wie eine honigwabenartige veränderte Struktur der Spongiosa mit Skleroseer- scheinungen.Besonders imposant ist die verdickte Lamina dura besonders im Unterkiefer. Vertrieb Österreich: Medos Medizintechnik OG Löwengasse 3 A-1030 Wien Telefon: 01 7151474 www.medos.at Degradable Solutions AG Member of Sunstar Group Wagistrasse 23 CH-8952 Schlieren/Zurich www.easy-graft.com Genial einfaches Handling! beschleunigte Osteo- konduktion, nachhaltige Volumenstabilität easy-graft® CRYSTAL bionicstickygranule ANZEIGE