Dental Tribune Italian Edition

25SpecialeHygiene Tribune Italian Edition - Aprile 2013 < pagina 24 Gli autistici sono lenti nel processa- re le informazioni: Sovente non ri- spondono alle nostre domande, non ci guardano negli occhi, ma questo non significa che non abbiano udi- to le nostre parole. Per entrare in contatto, noi dobbiamo segmentare la richiesta; quello che chiediamo deve essere frazionato e proposto poco alla volta. Essi sono visivi, pensano per immagini, quindi nel- la comunicazione con loro occorre utilizzare foto e immagini come oggetti facilitatori. Per la mente di alcuni di loro le parole sono rigide e poco comprensibili, l’immagine è più efficace. Approccio clinico all’igiene orale La sfida non è guarire l’autismo, ma fare in modo che non produca una forte disabilità. Non è l’autismo che limita l’inclu- sione, bensì la disabilità prodotta dall’autismo, ed è su quella che dob- biamo lavorare, facilitando l’adat- tamento della persona autistica e rimuovendo gli ostacoli. Come organizzarsi? Prima di iniziare a trattare un pa- ziente autistico dal punto di vista odontoiatrico, è necessaria un’ap- profondita discussione della sua anamnesi personale medica e odon- toiatrica, e può essere necessario ot- tenere alcune informazioni dal me- dico, dal neuropsichiatria infantile, dal logopedista e dalle altre persone vicine al paziente. Ad ogni seduta dovrebbe partecipa- re lo stesso personale sanitario, in modo che egli non sia disturbato dai cambiamenti e che non venga perso tempo perché si orienti di nuovo. La famiglia è una fonte di informazio- ne indispensabile poiché può for- nire un quadro più preciso delle ri- sorse di cui il soggetto può disporre, come ad esempio: - cosa piace al paziente e cosa lo tranquillizza (film, musica, im- magini...) per poter mettere in atto delle tecniche di distrazione nel caso in cui si dovessero ese- guire manovre odontoiatriche che richiedono un tempo di ese- cuzione mediamente lungo. - Cosa lo spaventa o se ci sono de- gli odori o dei rumori che lo infa- stidiscono. - Capire il livello di attenzione del paziente e la sua coordinazione oculo-manuale per consigliare la migliore tecnica di spazzola- mento o l’uso dello spazzolino elettrico. - Quali sono le sue isole di abilità, cioè tutte quelle manovre che il soggetto riesce a compiere bene e che lo gratificano (ad esempio, disegnare), per fargliele eseguire dopo la seduta odontoiatrica ed evitare che questa sia associata a un evento altamente frustrante e poi difficile da ripetere. - Quali sono quali sono le ricom- pense più gradite per poter rinforzare l’approccio positivo all’ambiente odontoiatrico. Questi i punti principali, che ver- ranno analizzati nel dettaglio: 1. creare un’agenda iconica o una storia sociale; 2. preparare ambienti adatti con pochi accorgimenti essenziali; 3. usare una gradualità “step by step”. Creare un’agenda iconica Un’agenda iconica è un album di foto che ritrae le varie fasi che l’auti- stico dovrà affrontare per sottopor- si al lavoro del dentista: l’ambiente nel quale si troverà, seguito dalla successione delle manovre operati- ve, dagli strumenti utilizzati e così via. Il sistema di comunicazione PCS (Pictures Communication Si- stem) prevede l’utilizzo di una serie di immagini con le quali possiamo supportare la comprensione delle informazioni verbali e con queste comunicare con il soggetto autisti- co. Sono stati sviluppati vari insiemi di immagini che non sostituiscono la comunicazione verbale con un simbolo grafico, bensì con un’im- magine realistica per rendere con- creto tutto ciò che non lo è. Le immagini devono essere ordina- te secondo una sequenza logica, che deve avere un inizio e una fine; de- vono essere orientate secondo l’or- dine temporale degli avvenimenti ed essere disposte da sinistra verso destra o dall’alto verso il basso. Le foto vanno prese dal punto di vi- sta della persona autistica e non dal suo esterno. Le angolazioni con cui vengono ri- prese le foto devono rappresenta- re quello che lui vedrà, non quello che si farà, altrimenti le immagini potrebbero non funzionare. Il con- siglio è di farsi aiutare nella realiz- zazione dell’agenda dal logopedista, dall’educatore o da un genitore, in generale da coloro che conoscono il funzionamento della persona che abbiamo in trattamento. Per rendere più immediata la com- prensione di ciò che sta per accade- re, bisogna usare dei supporti visivi; nella maggior parte dei casi la men- te autistica pensa per immagini. Per preparare il paziente autistico alla visita in studio, tenendo conto di quanto appena detto, potrebbe essere utile disporre un “racconto” che riprenda alcuni concetti delle “storie sociali”. Il racconto è composto da una serie di immagini sequenziali che ripro- ducono esattamente tutto ciò che lui vedrà quando si presenterà in studio: il portone d’ingresso, la sala d’attesa, lo studio operativo, la pol- trona su cui si dovrà sedere, e così via (Fig. 1). Il racconto dovrà essere consegnato alla famiglia su formato cartaceo o su file una settimana pri- ma rispetto all’appuntamento con- cordato, facendolo vedere al pazien- te tutti i giorni, una volta al giorno. Preparare l’ambiente L’ambiente in cui si troverà il sog- getto autistico non deve prevedere troppe persone, e le stesse non do- vranno usare troppe parole. Se possibile, occorre limitare al minimo gli strumenti utilizzati. In alcuni casi potrebbe essere utile togliere il camice bianco (troppo evocativo di esperienze sanitarie spiacevoli) oppure mettergli una mascherina (tipo quella usata sugli aerei per ripararsi dalla luce) davan- ti agli occhi. Delimitare lo spazio significa prepararlo e renderlo più funzionale allo scopo. La delimitazione dà la certezza che le cose avvengano in un luogo e in un tempo definiti, e con una mo- dalità precisa: crea nella mente dell’autistico la prevedibilità delle azioni del professionista. In tal modo diminuisce l’ansia che attiverebbe comportamenti distur- banti. Nello spazio aperto c’è con- fusione e non c’è una definizione precisa di dove le azioni avvenga- no; l’azione compiuta dal dentista o dall’igienista dentale deve invece sempre avere uno spazio delimita- to, un prima, un durante e un dopo. Occorre sempre segnalare cosa gli chiediamo di fare e cosa stiamo re- almente facendo. Gradualità “step by step” Le sedute previste devono durare un tempo che sia il più breve possibile. Nella prima seduta, l’obiettivo deve essere quello che il nostro soggetto familiarizzi con lo studio dentistico: è consigliabile, infatti, portarlo a ve- dere il luogo, farlo sedere sulla sedia senza avviare il trattamento (secon- do la tecnica dello shaping*) oppure farlo assistere a qualche intervento eseguito su un altro paziente, per dimostrargli, ad esempio, che la tra- panazione di un dente o l’ablazione del tartaro non causano la morte del paziente (secondo la tecnica del mo- deling**). Durante la seduta, occorre parlare poco e insegnargli a fidarsi, facen- do esattamente quello che si dice e assicurando, quindi, la coerenza tra le azioni e le immagini mostrate. In questa fase è quindi necessario: - creare un ambiente tranquillo, privo di stimoli sensoriali fasti- diosi per il paziente; - non utilizzare, preferibilmente, alcuno strumento; - per le istruzioni, assumere la modalità del “mostrare-dire- fare” (tell-show-do) ripetendole molte volte; - applicare i procedimenti di mo- dificazione del comportamento usando la collaborazione del genitore per condizionare il pa- ziente; - presentare le misure preventive o di cura in maniera semplice, passo dopo passo; - al termine della seduta avvenuta con successo, prevedere rinforzi motivazionali (token) con grati- fiche personalizzate sulla base delle informazioni ricevute da- gli operatori. Igiene orale domiciliare È molto importante insistere sem- pre sulla prevenzione domiciliare per inserire corrette abitudini di igiene orale nelle routine di auto- nomia personale. Anche per quanto riguarda l’istruzione all’igiene orale domiciliare (IOD) può essere utiliz- zata una sequenza di immagini da posizionare di fronte al lavandino, che riproduca la sequenza corretta delle manovre da eseguire (Fig. 2). Inoltre, si può fornire ai genitori una tabella che permetta loro di re- gistrare i miglioramenti fatti dal pa- ziente, e mettere in evidenza i pas- saggi sui quali si nota una maggiore difficoltà, in modo da organizzare dei semplici esercizi a tavolino con lo scopo di sviluppare la coordina- zione oculo-manuale (Fig. 3). Conclusioni Secondo recenti indagini, i soggetti affetti da autismo risultano tra le categorie ad alto rischio per quan- to riguarda la salute orale; questo è dovuto principalmente alla loro difficoltà nel mantenere corrette e costanti le abitudini di igiene orale. Per questi pazienti risulta partico- larmente importante essere seguiti fin dall’infanzia attraverso piani di prevenzione primaria delle patolo- gie orali che coinvolgano anche le famiglie e gli operatori che ruotano attorno a loro, al fine di ridurre al minimo interventi odontoiatrici in- vasivi che potrebbero richiedere, in molti casi, la necessità di ospedaliz- zazione e di anestesia generale. Dati i numeri elevati delle perso- ne affette da Disturbo pervasivo dello sviluppo e il loro naturale in- serimento nella società, si auspica che, alla sensibilizzazione e all’in- formazione sui temi dell’autismo e del suo trattamento odontoiatri- co, siano dati un giusto spazio, sia nell’ambito dell’aggiornamento sia nella formazione iniziale delle professioni odontoiatriche, e che, sempre di più su tutto il territorio nazionale, siano realizzati servizi adeguati, soprattutto di preven- zione primaria attraverso struttu- re pubbliche e private. La bibliografia è disponibile presso l’Editore. Fig. 2 - Sequenza relativa all’igiene orale domiciliare. Fig. 3 - Esercizio proposto per migliorare la coordinazione oculo-manuale necessaria allo spazzolamento.