Dental Tribune Turkish Edition

Bilim & Araştırma DENTAL TRIBUNE Türkiye Baskısı4 Giriş Günümüz modern diş hekim- liğinde klinik teşhiste yol göste- rici bir yöntem olarak iyonize radyasyon içeren radyografik tetkikler sıklıkla kullanılmakta- dır. Konvansiyonel ve dijital rad- yografide, fosfor plaklar ve rad- yoviziyografi rutin diş hekimliği radyolojisi uygulamalarının ger- çekleştirilmesini sağlar. İleri tet- kikler olarak dental volumetrik tomografi (DVT), bilgisayarlı to- mografi (BT), sintigrafi, pozitron emisyon tomografisi (PET) kar- şımıza çıkar. Son zamanlarda di- jital radyografi konvansiyonel yöntemlerin yerini almaya başla- mıştır. Bu sayede hastalara daha az X ışını ile inceleme yapılabil- mektedir. X ışını dozunun düş- mesi, hastalarda daha az tehlike- ye neden olabilir. Radyasyon Biyolojisi ve Etkileri Radyasyonun maddeye ilk et- kisi saniyenin 10 trilyonda biri kadar sürede elektron düzeyinde meydana gelir. Saniyeler ve sa- atler içinde biyolojik molekülle- rin modifikasyonu gerçekleşir. Moleküler değişim hücreleri ve onlar da organizmayı değiştirir. Bu etkiler saatler, on yıllar bo- yunca kalıcı olabilir ve gelecek nesilleri etkileyebilir. X ışınları yaşayan hücrelerde birçok zara- ra yol açar. X ışınından en çok zarar görme potansiyeli olan or- ganlar ışın alan bölge ve yakı- nındaki alanlardır: bu bölgeler diş hekimliği radyolojisi için ti- roid bezleri, tükürük bezleri ve kırmızı kemik iliğidir (örneğin mandibula). Tiroid, meme ve kırmızı kemik iliği radyasyona hassas yapılardır. Kemik iliğinin radyasyona maruz kalmasıyla lö- semi ortaya çıkabilir. Kemik ili- ğinin radyasyon aldıktan sonra eski haline dönmesi için geçen süre 25 yıl olarak bilinmektedir. X ışınları hızlı bölünen hücreler- de daha çok etkili olduğu için hamileliğin ilk 3 ayındaki fetüs radyasyona çok hassastır. İlk üç haftada fetüste bariz bir etki oluşması yerine fetüsün ölümü gerçekleşir; ancak 3 haftadan sonra fetüsün organlarında mal- formasyonlar olabilir veya fetüs- te kanser oluşma riski artabilir (Radiation Health Unit Depart- ment of Health). Radyasyonun etkileri direkt ve in- direkt olmak üzere ikiye ayrılır: • Bir fotonun enerjisi bir mak- romolekülü iyonize etmesi direkt etki olarak tanımlan- maktadır. Böylelikle biyolojik moleküllerden serbest radi- kaller ortaya çıkar. Serbest radikaller ya kendi içinde iki- ye ayrılır ya da başka bir mo- lekül ile birleşir ve bu şekilde de canlının moleküllerinde değişiklik olmuş olur. Rad- yasyon etkilerinin 1/3’ünü di- rekt etkiler oluşturmaktadır. • Foton organizmadaki su tara- fından abzorbe edildiği za- man ise su moleküllerini iyo- nize eder ve serbest radikal- ler ortaya çıkar. Buna suyun radyolizi denir. Bu serbest ra- dikaller biyolojik moleküllere etki yaptığında ortaya çıkan etkiye indirekt etki denir. Oluşan peroksil radikalleri ve hidrojen peroksit dokularda oluşan toksik maddeler ola- rak karşımıza çıkar. Bu toksik moleküller ise organizmayı olumsuz yönde etkiler. DNA’daki Değişiklikler Radyasyona bağlı hücre ölü- mü, genetik mutasyonlar ve kar- sinogenez gibi olguların oluşu- mundaki ana faktör DNA’da meydana gelen hasarlardır. • En sık görülen hasar, DNA sarmallarından birinin veya ikisinin birden kopmasıdır. Tek sarmalın kopması duru- munda kopan kısım karşı sarmal baz alınarak hemen tamir edilebilir. Ancak ikisi- nin birden kopması mutasyo- na neden olur ve hücre bö- lünmesini engeller. Eğer bu hasar üreme hücrelerinde meydana gelmişse sonraki jenerasyonları kalıtımsal ola- rak etkileyecektir. Somatik hücreler etkilenmişse ise kanser meydana gelebilir (Şekil 1). • DNA sarmallarının başka DNA ya da proteinlere bağ- lanması • Herhangi bir bazdaki deği- şiklik ya da kayıp • DNA sarmalların arasındaki H bağlarının kopması ya da hasar görmesi Radyasyonun Meydana Getirdiği Hasarlar ve Dental Görüntüleme Radyasyonun etkileri genel olarak olasılıksal (tahmini, rast- gele olarak meydana gelen) ve belirleyici (rastgele olmayan) olarak ikiye ayrılmaktadır. Belir- leyici etki radyasyonun hücrele- rin ölümüne yol açmasıdır ve ti- pik olarak yüksek doz alınmasıy- la ortaya çıkar. Geleneksel den- tal görüntüleme (panoramik, pe- riapikal ya da serigrafi) esnasın- da kullanılan radyasyon ile bu tür bir etki ortaya çıkmaz. Rad- yasyona bağlı olarak ortaya çı- kan olasılıksal etkiler ise lösemi gibi kanser türleridir. Olasılıksal etkiler çok daha düşük dozlarda -yani dental görüntüleme ile- or- taya çıkabilir ve bu zararlara yol açılması için bir alt eşik değer yoktur, bu demek olur ki her- hangi bir dozda bu hastalıklar ortaya çıkabilir. Dolayısıyla den- tal görüntülemede verilen ışın, radyasyonun her türlüsü gibi kansere yol açabilmektedir (1). Klinik not: Radyasyonun DNA’daki tek sarmalı mı yoksa iki sarmalı birden mi etkilediği tahmin edilemeyeceği için has- tanın radyasyon aldıktan ne ka- dar süre sonra eski haline döne- ceği ya da tam olarak dönüp dö- nemeyeceği bilinemez. Medikal görüntüleme ile alı- nan radyasyon miktarı gün geç- tikçe artmakta ve bu nedenle dikkat edilmesi gereken bir hu- sus olarak karşımıza çıkmakta- dır. 1980 yılından bu yana medi- kal görüntüleme sonucunda kişi başına düşen radyasyon miktarı artarak doğadan alınan miktara eşit hale gelmiştir (2,3). Bu durumun sebebi hem gö- rüntüleme yapılan insan sayısı- nın artması hem de bir seferde verilen radyasyon miktarının art- masıdır. Ancak dental görüntüle- me ile hastanın aldığı radyasyon miktarı tüm tıbbi radyasyon kay- naklarının ufak bir kısmını tem- sil etmektedir (Şekil 2, 3). Diş hekimliğinde kullanılan cihazlarla hastaların çok fazla radyasyona maruz kalması söz konusu değildir. Özellikle son yıllarda dijital radyolojiye geçiş- le beraber hastaya verilen rad- yasyon miktarı daha da azalmış- tır. Ülkemizde bir bireyin bir yıl boyunca 5 mSv dozunda radyas- yon alması Türkiye Atom Enerji- si Kurumu (TAEK) tarafından normal kabul edilmektedir. Or- talama olarak bireylerin aldıkla- rı yıllık radyasyon miktarı 1 mSv’dir. Halbuki bir periapikal radyografi için doz 0,0015 mSv- 0,005 mSv, 1 panoramik radyog- rafi için ise 0,008-0,024 mSv’tir. Bu dozlarla yıllık sınırları aşmak mümkün değildir (Şekil 4). Dental görüntülemenin kan- sere yol açmasıyla ilgili olarak ortaya atılmış bir hipotez bulun- maktadır (Estimating risk linear non-threshold (LNT) hypothe- sis). Bu hipoteze göre doz ve in- düklenen yeni kanser oluşumu arasında doğru orantı vardır. Dahası bu hipoteze göre bu etki- lerin ortaya çıkması için bir eşik değer de bulunmamaktadır. Bu hipotez kanıtlanmamış olsa da doğru olduğunu düşündüren birçok veri bulunmaktadır. Pres- ton ve ark. 2007 yılında yaptıkla- rı bir çalışmada 100 mGy’nin üs- tündeki dozlara maruz kalanlar- da tümör insidansının yükseldi- ğini tespit etmişlerdir (4). Ancak tanısal radyolojide kullanılan miktardaki dozun risk taşıdığına ilişkin çok az sayıda araştırma bulunmaktadır. Çok düşük doz- ların gerçekten kanser riskini artırdığına dair kesin bir kanıt olmasa da radyografi kararı veri- lirken çok dikkat edilmelidir, bununla beraber gereksiz çekin- celer nedeniyle hastalar tanıya yönelik radyografilerden mah- rum da bırakılmamalıdır (1). Dental Açıdan Radyasyon Kontrolü ve Radyasyondan İlk Olarak Etkilenen Organlar Diş hekimlerini ilgilendiren radyasyona hassas yapılar tiroid bezleri, tükürük bezleri, kemik iliği (lösemi açısından) ve beyin- dir (1,5,6). Dental radyoloji özellikle meningiomalar, tükürük bezi ve tiroid tümörleri üzerinde etkili bulunmuştur (7,8). Ancak söz konusu çalışmalar konvansiyo- nel radyografiler üzerinden ya- pılmış olup günümüzde diş he- kimliğinin çok daha az miktarda X ışını ile görüntü elde edilmesi- ne olanak sağlayan dijital rad- yografiden faydalandığını unut- mamak gerekir. Tiroid Bezi ve Radyasyon Radyasyondan etkilenen or- ganlardan biri de tiroid bezidir. Tiroid kanserinin normalde gö- rülme insidansı yaşla birlikte ar- tarken Çernobil felaketi sonra- sında çocukluk çağındaki birey- lerde daha fazla görülmeye baş- lamıştır (9,10) ki bu da radyasyo- nun tiroid kanserine yol açtığını göstermektedir. İyonize edici radyasyon bilinen bir mutojen ve tiroid kanseri için bir risk faktö- rüdür. Yapılan birçok çalışma göstermiştir ki iyonize edici rad- yasyona maruz kalınan durum- larda –örneğin Çernobil nükleer güç kazasının ardından çocuk- larda görüldüğü üzere - tiroid kanseri görülme insidansı art- mıştır (10,11). 1954 yılında Marshall adala- rında radyoaktif serpinti oluşu- munun ardından (12,13), 1945 yı- lında atom bombasının ardından Japonya’da (14,15) ve terapötik amaçla radyadyona maruz kalan hastalarda (16,17) tiroid kanseri görülme insidansı artmıştır. Bü- tün bu popülasyonlarda tiroid papiller karsinom radyasyon alı- mına bağlı olarak ortaya çıkan bir tiroid kanseri olarak karşımı- za çıkmaktadır. İyonize edici rad- yasyon özellikle DNA’ya verdiği zarar ile mutagenez ve karsino- genezden sorumludur. DNA çift sarmalındaki kırılmalar özel kar- sinojenik mutasyonların oluşma- sındaki ilk olaylardır (18,19). An- cak bu mutasyonların hemen mi yoksa daha sonra mı ortaya çıktı- ğı bilinmemektedir (10). Radyasyon ve Diş Hekimliği Dt. Itır Şebnem Arpınar, Doç. Dr. Yusuf Emes, Prof. Dr. Serhat Yalçın Şekil 3. 2006 yılı için total etkili dozun alındığı kaynakların birbirlerine göre yüzde oranları (3). Sayfa 5DT Şekil 1. Suyun elektrolizi sonucunda oluşan serbest radikal ya da elektron DNA sarmalına hasar verir (1). Şekil 2. (Lila renkli alan, tıbbi amaçla alınan radyasyonu göster- mektedir.) Yapay radyasyon kaynaklarını gös- teren grafik (TAEK sitesinden alın- mıştır.) Radyasyon Halk Görevlileri Etkin Doz Yıllık Ortalama 20 mSv/yıl 1 mSv/yıl Tek Yıl 50 mSv/yıl 5 mSv/yıl Eşdeğer Doz Göz 150 mSv/yıl 15 mSv/yıl Cilt 500 mSv/yıl 50 mSv/yıl El – Ayak 500 mSv/yıl 50 mSv/yıl Analog Periapikal 1,5 µSv Dijital Periapikal 0,005 µSv Analog Sefalometrik (33) 6 µSv Dijital Sefalometrik 1,5 µSv Panoramik (33) 24 µSv Dijital Panoramik 1,5-3 µSv Şekil 4.TAEK tarafından belirlenen doz sınırları. Şekil 5. Dijital görüntülemede radyasyon dozu geleneksel yönteme göre çok daha azdır.