Dental Tribune German Edition

International Science DENTALTRIBUNE German Edition · Nr. 4/2013 · 3. April 20136 körper ist das Sunitinib, ein Tyro- sinkinaseinhibitor, der aufgrund derbreitenWirkungderTyrosinki- nase viele verschiedene zelluläre Funktionen hemmt. Auch unter dessen Einsatz sind Osteonekrosen in der Literatur beschrieben.18 Die Prävalenz der Bisphospho- nat-assoziierten Osteonekrose der Kiefer(BP-ONJ)liegtinAbhängig- keit von der Grunderkrankung bei einem niedrigen Risikoprofil, d.h. derprimärenOsteoporose,beietwa 0,1 Prozent, bei einem mittleren Ri- sikoprofil,d.h.einer therapieindu- zierten Osteoporose,bei 1 Prozent, und bei einem hohem Risikoprofil, d.h. einer malignen Grunderkran- kung, bei 1 bis 20 Prozent.8, 19 Die Früherkennung Die Früherkennung der BP- ONJ wird am besten durch die klinischeInspektiongewährleistet, wohingegen bildgebende Verfah- ren in den Hintergrund rücken.8 Allerdings kann man bereits an der Panoramaschichtaufnahme bei Pa- tienten, die unter Bisphosphonat- therapie stehen, entsprechende Veränderungen sehen (Abb.4).Die Untersuchung von Knochenstoff- wechselmarkern wird in der Lite- ratur kontrovers diskutiert, so- dass hier abschließend noch keine Empfehlung ausgesprochen wer- den kann.8 Die Idee dahinter ist, dassaufgrunddereingeschränkten Funktion der Osteoklasten, diese weniger Knochen abbauen und da- her auch weniger Knochenabbau- produkte im Blut zu finden sind. Die Menge an diesen Abbaupro- duktenwirddannineinemzweiten Schritt mit dem Risiko der Entste- hung einer BP-ONJ korreliert. Je höher die Konzentration im Blut, desto geringer das Risiko der Ent- stehung einer BP-ONJ.20 In Abhängigkeit vom Stadium werden therapeutisch durch die AAOMS zunächst nur symptoma- tische Therapieregime empfohlen. Im Stadium II werden oberflächliche Debridements empfohlen, um den ständigen Reiz auf die Weichgewe- be zu nehmen. Erst im Stadium III empfiehlt die AAOMS die chirur- gische Intervention im Sinne der Nekrosenabtragung.9 Die deut- schenLeitliniengrenzensichhierab, da sie bei abwartendem Verhalten eine asymptomatische Progredienz der Nekrose erwarten und emp- fehlen bereits in früheren Stadien eine chirurgische Intervention.8 Die Leitlinie der AAOMS datiert aus dem Jahr 2009, die deutsche LeitlinieausdemJahr2012undbe- zieht sich somit auch auf aktuellere Literatur, die sich dahingehend verdichtet, dass man immer früher chirurgisch interveniert. Prophylaxe Ein besonderes Augenmerk verdient die Prophylaxe. Der klini- schen Diagnosestellung einer Bis- phosphonat-assoziierten Osteo- nekrosederKiefergehtinderRegel ein Ereignis oder Zustand voraus, der mit einer enoralen Wunde einhergeht. Dies können Zahn- extraktionen, Prothesendruckstel- len oder auch das Vorliegen eines parodontal geschädigten Gebisses sein.21 Aus diesem Grund wird die Empfehlung ausgesprochen, dass sich alle Patienten vor Bisphos- phonattherapie in zahnärztliche Be- handlung begeben, um eine Sanie- rung aller dentalen Problemherde durchführen zu lassen, sodass möglichst unter dann laufender Bisphosphonattherapie keine Ein- griffemehrnotwendigwerden.Der Therapieumfang wird dabei nicht überdennormalenUmfanghinaus ausgedehnt. Hierunter konnte die Inzidenz der BP-ONJ bereits ver- mindert werden.22, 23 Übertragbar ist dieses Konzept auch auf die Patienten, die mit anderen Medi- kamenten behandelt werden, die ebenfallsmiteinererhöhtenWahr- scheinlichkeit mit der Entstehung von Osteonekrosen einhergehen.8 Insgesamt gilt es, den Patienten zu einer verbesserten Mundhygiene anzuregen. Sollten Eingriffe unter laufen- der Bisphosphonattherapie not- wendig werden, so sollte deren Indikation überprüft werden und unter strengsten Infektions- und Wundheilungskautelen erfolgen, d.h. prolongierte perioperative, systemische antibiotische Abschir- mung,24 möglichst atraumatisches Vorgehen mit Abtragung aller scharfer Knochenkanten und pri- mär plastische Deckung.8 In die- sem Zusammenhang interessant ist eine Studie, in der bei Hoch- risikopatienten bezüglich der Ent- stehung einer BP-ONJ Zahn- extraktionen durchgeführt und kleine Knochenproben entnommen wurden. In den Fällen, in denen bereits zu diesem Zeitpunkt Zeichen einer Osteomyelitis vorlagen, entwi- ckelte sich im weiterenVerlauf eine manifeste Nekrose.25 Eine zeitlich früher durchgeführte Extraktion noch vor Affektion des Knochens hätte hier ggf.die Entstehung einer BP-ONJ verhindern können, so- dass notwendige Eingriffe nicht lange aufgeschoben werden soll- ten. Bezüglich des Absetzens ist sich die Literatur nicht einig. Die Theorie der Knochenstoffwechsel- marker beruht auf dem Absetzen der Bisphosphonate, wenn diese unter der kritischen Schwelle lie- gen.20 Und auch der Umstand, dass die Weichgewebe durch die Bis- phosphonate affektiert werden,13 lässt eine Sinnhaftigkeit des Abset- zens erkennen. Schwieriger gestaltet sich die Entscheidungsfindung bei elekti- ven Operationen, bei denen eine genaue Risikoevaluation vorge- nommen werden sollte.26, 27 Der geeignete Zeitpunkt, diese durchzuführen, ist ebenfalls vor Beginn der Bisphosphonatthera- pie.Von besonderem Interesse hier sind Implantationen. Durch diese kann ggf. ein tegumental getrage- ner Zahnersatz vermieden werden, sodass Prothesendruckstellen als Triggerfaktor für die Entstehung einer BP-ONJ entfallen. Daten zum Langzeitüberleben von vor Bisphosphonattherapiebeginn ge- setzten Implantaten gibt es kaum. Es werden aber Fälle beschrieben, in denen sich auf der Basis einer Periimplantitis eine BP-ONJ ent- wickelt hat.28 Zur Implantation unter lau- fender Bisphosphonattherapie gibt es einige wenige Studien, die meist zu dem Schluss kommen, dass Im- plantationen unter Bisphospho- nattherapie möglich sind; jedoch sollte hier kritisch angemerkt wer- den, dass die meisten Studien bei Patienten mit primärer Osteo- porose durchgeführt wurden, die häufig nur über einen kurzen Zeit- raum die Bisphosphonate erhalten haben und auch postoperativ nur kurz nachverfolgt wurden, sodass es sein kann, dass hier das Ereignis der BP-ONJ noch nicht eingetrof- fen ist. Patienten unter Zoledro- nattherapie bei Prostatakarzinom entwickeln im Schnitt nach über zwei Jahren Bisphosphonatthera- pie eine BP-ONJ.21 In der Literatur gibt es durchaus Fälle von Osteo- nekrosen, die nach Implantation aufgetreten sind.26, 29, 30 Für die Planung einer Therapie empfiehlt sich daher eine genaue Risikoevaluation: 1. BP-ONJ-Risiko – Unterschieden werdendreiGruppenvonNiedrig- zu Hochrisiko: a) Primäre Osteoporose b) Sekundäre Osteoporose c) Malignompatienten 2. Risiko für Implantatverlust a) Niedrig b) Hoch 3. Notwendigkeit einerAugmentation a) Nein b) Ja Die Wahrscheinlichkeit der Entstehung einer BP-ONJ bei ei- nem Patienten mit primärer Osteo- porose, bei dem das Knochenan- gebot ausreichend ist, dürfte ge- ringer sein als bei einem Patienten mit Malignom, bei dem ggf. noch eine Augmentation durchgeführt werden muss. Abschließend kann man sagen, dass die BP-ONJ eine Erkrankung ist, von der man inzwischen eine Vorstellunghat,wiesieentsteht.Auf Basisdessenistesgelungen,dieRate der Neuerkrankungen deutlich zu senken. Die erfolgreiche Implanta- tion könnte eine Möglichkeit sein, über die Vermeidung von Prothe- sendruckstellen die Inzidenz weiter zu minimieren, allerdings kann durch eine Implantation bei bereits laufender Bisphosphonat- therapieeineOsteonekrose auch getriggert werden. DT ➟ Priv-Doz.Dr.Dr.ChristianWalter Klinik für Mund-,Kiefer- und Gesichtschirurgie, plastische Operationen Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg-Universität Mainz,Augustusplatz 2 55131 Mainz,Deutschland Tel.: +49 6131 173050 Fax: +49 6131 176602 walter@mkg.klinik.uni-mainz.de Univ.-Prof.Dr.Dr.BilalAl-Nawas Leitender Oberarzt Tel.: +49 6131 173083 Fax: +49 6131 176602 al-nawas@uni-mainz.de Kontakt Folgen Sie uns auf: Ein Abdrucks- und Modellscanner für jedes Labor Der D800 Scanner bietet mit seinen zwei 5,0-MP-Kameras höchste Genauigkeit, bei der auch Textur und Stiftmarkierun- gen erfasst werden. Der schnelle und robuste D700 ist für hohe Produktivität ausgelegt, während der D500 ein benutzerfreun- dliches Einstiegsgerät für die Arbeit mit CAD/CAM darstellt. Implantatbrücken und mehr Konstruieren Sie virtuell die endgültige Prothese, komplett mit Gingiva, ähnen und Implantatverbindern. 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