Dental Tribune Slovenian Edition

8 ENDODONTIJA Iatrogene napake pred in po nekirurškem zdravljenju koreninskih kanalov V literaturi so opisane iatrogene napake med zdravljenjem korenin- skih kanalov. Najpogostejše napake so predrtje, stopnica, transportacija apeksa, ziping, prekomerna razširi- tev, zlom instrumenta in prekratka polnitev. Premalo poudarka je na preparaciji dostopne kavitete pred začetkom zdravljenja koreninskih kanalov in na končni koronarni zapori zoba po končanem endo- dontskem zdravljenju. Na različnih spletnih forumih in v več klinič- nih člankih je prikazano lepo in uspešno endodontsko zdravljenje, a z neustreznimi koronarnimi re- stavracijami. To predstavlja resen problem, saj je dokazano, da je dol- gotrajna uspešnost odvisna tako od ustreznega zdravljenja koreninskih kanalov kot tudi od ustrezne koro- narne zapore. V tem članku bom predstavil te vidike ter predstavil klinični primer za vzgled. Pred začetkom endodontskega zdravljenja Endodonti smo specializirani za zdravljenje koreninskih kanalov, vendar se včasih osredotočimo iz- ključno na zdravljenje koreninskih kanalov in pozabimo, da je zob še kaj več kot korenina. Ob prihodu pacienta v ambulanto ima le-ta po- gosto simptome apikalnega para- dontitisa. Ali je bil zob predhodno endodontsko zdravljen, je za ta članek nepomembno. Kot terapev- ti moramo najprej ugotoviti vzrok problema. Najpogosteje citirani vzroki so predhodno neustrezno en- dodontsko zdravljenje, primarni ka- ries, sekundarni karies, neustrezna plomba ali prevleka. Če na zobu ni predhodnega zdravljenja korenin- skih kanalov, je vzrok najverjetneje eden izmed koronarnih dejavnikov. Pomembno je to obravnavati, kajti v čem je potem pomen odličnega endodontskega zdravljenja, če pri- marnega vzroka ne zdravimo oz. ne odstranimo? Najboljše je popolnoma odstraniti staro plombo ali prevleko ter od- stranitev spodaj ležečega kariesa. Sliši se kot logično zaporedje, ven- dar so določena nestrinjanja s tem pristopom, katera vodijo mnoge te- rapevte pri njihovih odločitvah. Od- stranitev obstoječe restavracije lah- ko povzroči tudi odstranitev zdravih tkiv ter težjo namestitev osušitvene opne. Drugi dejavnik je čas, kajti odstranitev obstoječe restavracije je časovno potratno. Posebno če je pred začetkom zdravljenja korenin- skih kanalov potrebna tudi dogradi- tev zoba. To so nekateri razlogi za- radi katerih se mnogi zobozdravniki odločijo ohraniti obstoječo plombo oz. prevleko. To lahko vpliva na končni izid zdravljenja in predsta- vlja tveganje, kateremu se lahko izognemo. Seveda so tudi prednosti tega pri- stopa. Z odstranitvijo neustrezne plombe oz. prevleke in kariesa zo- bozdravnik odstrani enega izmed glavnih vzrokov za neuspeh in takoj lahko oceni, ali ima zob dovolj trdih tkiv za njegovo ohranitev in se tako izogne nepotrebnemu endodontske- mu zdravljenju. Druga prednost je izdelava nove restavracije, s katero se izognemo popravilu obstoječe restavracije. Na splošno so predno- sti večje od pomanjkljivosti in samo zobozdravniki morajo spremeni- ti način zdravljenja in imeti nekaj vztrajnosti. Po končanem endodontskem zdravljenju Po končanem endodontskem zdra- vljenju napotimo pacienta nazaj k osebnemu zobozdravniku. V tem primeru je potrebno zob zapreti z ustrezno začasno plombo. Običaj- no se vstavi začasni material kot na primer Cavit (3M) ali glasionomer- ni cement. Navadno se pod začasno plombo vstavi vatna kroglica, saj ima osebni zobozravnik na ta način lažji dostop do pulpne komore in boljšo retencijo pri izdelavi dokonč- ne plombe. Znanih je nekaj slabosti tega pristopa. Ko pustimo prazen prostor med vhodi v kanale in za- časno plombo, je večje tveganje za kontaminacijo. Pri izdelavi začasne plombe kot terapevti ne moremo za- gotoviti, da se bo pacient dejansko zglasil pri osebnem zobozdravniku po dokončno koronarno zaporo. Včasih je dokončna oskrba odpo- vedana iz več razlogov. Naslednje tveganje predstavlja zlom plom- be in/ali zoba. V primeru zloma je gutaperča izpostavljena slini, kar vodi v kontaminacijo. Idealno je, če na zobu naredimo dokončno ko- ronarno zaporo takoj po končanem endodontskem zdravljenju. Kar po- meni, da endodont naredi dokončno plombo. Prednosti tega pristopa so: pacientu prihranimo dodaten obisk pri zobozdravniku; zob ima že nameščeno osušitve- no opno, kar ustvari idealno oko- lje za izdelavo plombe; osebnemu zobozdravniku se pri- hrani čas, katerega lahko nameni drugim potrebnim posegom; endodontu se omogoči raznoli- kost obsega dela, ki ga izvaja ter razširitev znanj in spretnosti. Ponovno, to zahteva le spremem- bo v načinu dela zobozdravnika in nekaj vztrajnosti. Hkrati pa tudi, da osebni zobozdravnik dovoli izdela- vo dokončne plombe endodontu. Sledi klinični primer, ki prikazuje prednosti in pomanjkljivosti zgoraj omenjenega pristopa. Klinični primer Kmalu po končani specializaciji iz endodontije je bil v mojo ambulanto napoten 36-letni pacient z blago bo- lečino v področju spodnjega levega drugega kočnika. V tem primeru sem bil tretji terapevt, saj predhodni specialist endodont ni želel začeti endodontskega zdravljenja zoba in je pacienta napotil k meni. Na zobu je bil ugotovljen simpto- matski apikalni paradontitis, ki je imel neustrezno primarno endo- dontsko zdravljenje ter zlomljen in- strument v mezialni korenini (slika 1). V prvi seji sem odstranil gutapečo iz meziolingvalnega kanala ter ga popolnoma sprepariral. V mezio- bukalnem kanalu se je nahajal zlo- mljen inštrument, vendar ga nisem popolnoma odstranil. Distalni kanal je ostal nedotaknjen. Kot medika- mentozni vložek med sejama sem uporabil kalcijevhidroksid, vstavil vatno kroglico in zaprl zob z glasi- onomernim cementom. Začetna na- paka je bila, da nisem odstranil stare plombe in kariesa. Po enem mesecu se je pacient vrnil z bolečino. Pri odprtju zoba, se je iz zoba iztekla večja količina gnoja in krvi. Nato sem poskušal obiti zlo- mljen instrument v meziobukalnem kanalu in predrl korenino z instru- mentom 15.04 Profile (Dentsply Maillefer, slika 2). V tej seji sem ponovno zdravil distalni kanal in zlomil instrument 25.06 Profile v apikalnem področju, vendar sem ga uspel obiti. Ponovno sem v kanale vstavil vložek kalcijevegahidroksi- da in zob zaprl z začasno plombo iz glasionomernega cementa. Mesec dni kasneje se je pacient vr- nil brez simptomov za dokončno polnitev kanalov. Predrtje sem za- prl s sivim MTA Angelus (slika 3), polnil kanale z gutaperčo in Topseal (Dentsply Maillefer) s tehniko tople vertikalne kondenzacije. Kaviteto sem takoj zaprl s Fuji IX A1(GC) (slika 4). Nato sem pacienta napotil nazaj k osebnemu zobozdravniku z navodili, da se obstoječa plomba distalno odstrani in izdela nova do- končna koronarna zapora. Po devetih mesecih je bil pacient napoten v mojo ambulanto za zdra- vljenje drugega zoba. Odločil sem se za kontrolni rentgenski posne- tek drugega spodnjega kočnika za oceno uspešnosti endodontskega zdravljenja. Pacient po končanem endodontskem zdravljenju ni imel težav in rentgenski posnetek je po- kazal uspešno zdravljenje, vendar koronarna zapora ni bila ustrezna (slika 5), zato sem pacienta napotil nazaj k osebnemu zobozdravniku za izdelavo nove plombe. Zaključek Ko pogledam nazaj, lahko za- ključim, da bi moral že v prvi seji zdravljenja odstraniti obstoječo ne- ustrezno plombo in karies. Zaprtje kavitete po končanem endodont- skem zdravljenju z glasionomernim cementom je preprečilo kontamina- cijo. Idealno bi bilo na zobu takoj narediti dokončno plombo. Za izvajanje zgoraj opisane meto- de (slike 6, 7 in 8) je bila potrebna sprememba v mojem razmišljanju in načinu dela ter nekaj vztrajnosti. Avtor: Dr. Rafaël Michiels, Belgija 1 Rentgenski posnetek pred zdravljenjem pokaže zlomljen instrument v MB kanalu. Flexifile št. 15 gre skozi predrtje. 2 3 Zaprtje predrtja s sivim MTA-Angelus. 4 Rentgenski posnetek po polnitvi kanalov.5 Kontrolni rentgenski posnetek po 9 mesecih, pokaže neustrezno plombo. Delovna dolžina s popolno odstranitvijo stare plombe. Rentgenski posnetek po polnitvi kanalov z začasno plombo iz glasionomernega ce- menta. Začetni rentgenski posnetek zoba 16. 6 7 8