Please activate JavaScript!
Please install Adobe Flash Player, click here for download

Dental Tribune Slovenian Edition

4 PREVENTIVA Kemična podpora obvladovanju oralnega biofilma Že od 18. stoletja (P. Fauchard) vemo, da je v skrbi za zdravje zob in obzobnih tkiv zelo pomembno, če ne najpomembnejše, mehansko odstranjevanje oz. obvladovanje zobnih oblog in ostankov hrane. Preveč biofilma na zobeh lahko povzroči razvoj kariesa, supragin- givalni biofilm pa vpliva na razvoj kroničnega vnetja dlesni – gin- givitisa, ki lahko napreduje tudi v katero od oblik parodontitisov. Za učinkovito mehansko čiščenje zadostuje ustrezna uporaba zobne ščetke in pripomočkov za čiščenje medzobnih prostorov – medzobnih ščetk in zobne nitke. Kljub pomoči, navodilom in pri- poročilom zobozdravnikov veliko pacientov še vedno ne zmore uspe- šno obvladovati oralnega biofilma. Eden od vzrokov je neupošteva- nje zobozdravnikovih navodil za redno čiščenje zob, drugi možni vzrok pa nezadostno čiščenje za- radi posameznikovih slabših mo- toričnih spretnosti, kar ga onemo- goča pri doseganju vseh površin zoba. Ko je mehansko čiščenje oteženo ali celo nemogoče, se za ustrezno obvladovanje zobnih oblog kot podpora mehanskemu čiščenju priporoča uporaba kemičnih sred- stev v obliki ustne vode, paste ali gela (1). Če želimo, da kemično sredstvo zares podpre mehansko čiščenje, mora biti učinkovito. To pomeni, da deluje protimikrob- no – zavira naj nastajanje plaka, je substantivno (se dobro oprime trdih in mehkih tkiv) ter učinkuje čim dlje, zelo zaželeno pa je tudi, da tako sredstvo nima hujših ne- želenih učinkov. Protibakterijsko učinkovitost zagotavljajo priprav- ki, ki vsebujejo klorheksidin, v zo- bozdravstvu prisoten že dalj časa, vendar ima nekaj lastnosti, zara- di katerih podvomimo o njegovi sprejemljivosti. Klorheksidin (CHX) – zlati standard za preprečevanje zobnih oblog Molekule klorheksidina imajo za- radi svoje kationske narave mo- žnost vezave na molekule ustne sluznice, sklenine, biofilma na zo- beh, proteinov v slini in na celične stene bakterije, kar mu omogoča negativno delovanje na razvoj bak- terij in dinamiko bakterijske aktiv- nosti (1). Učinkovito deluje tako na po Gramu negativne kot tudi na po Gramu pozitivne bakterije, glive kvasovke in nekatere viruse (2). V manjših koncentracijah de- stabilizira in uničuje celično mem- brano mikroorganizma (bakterije) – deluje bakteriostatično, v velikih koncentracijah pa vpliva na cito- plazmo mikroorganizma (bakteri- je) in tako deluje baktericidno (1). V zobozdravstvu se klorheksidin uporablja v raztopinah v različnih koncentracijah (0,2-% ali 0,12-%) ali kot gel (0,5-% ali 1-%) (3). Pa- cientu pripravek s klorheksidinom pomaga pri odpravi oz. ustavitvi že prisotnega gingivitisa, po operativ- nih posegih na zobeh in obzobnih tkivih, ko je mehansko čiščenje oteženo, uporabno vrednost pa iz- kaže tudi pri uporabnikih fiksnih ortodontskih aparatov (pri njih zadostuje že uporaba pripravka z manjšo koncentracijo klorheksidi- na). Učinek, ki traja in traja … Klorheksidin se adsorbira na meh- ka in trda tkiva, nato pa učinkuje tudi 12 ur (2), torej je visoko- substantiven (obstojen). Pri tem je trajanje učinkovitosti odvisno od njegove koncentracije (2), saj 0,2-odstotna raztopina ohrani pro- timikrobno delovanje tudi sedem ur po uporabi, 0,12-odstotna razto- pina pa učinkuje še 5 ur po uporabi (4). Obstojnost je ena najpomembnej- ših lastnosti molekule klorheksi- dina, saj je tako zelo, vsekakor pa najdlje učinkovit antiseptik na trgu izdelkov za ustno higieno (1). Ni vse zlato, kar se sveti Klorheksidin sicer res dokazano pomaga pri obvladovanju zobnih oblog, vendar ima tudi precej zna- nih neželenih stranskih učinkov, ki se na srečo pojavljajo lokalno in so reverzibilni. Žal so nekateri stranski učinki klorheksidina tako nesprejemljivi, da kljub dokazane- mu protibakterijskemu delovanju pacienti njegovo uporabo raje opu- stijo. Najpogostejši stranski učinki uporabe pripravkov s klorheksidi- nom so (3): rjavo-rumenkasto zabarvanje na zobeh in sluznici, zadnjem delu jezika, na protetičnih in kompo- zitnih restavracijah (posledica Maillardove reakcije), spremembe v zaznavanju oku- sa, otekanje obušesnih žlez, razvoj odpornosti na nekatera zdravila. Od teh je za paciente najbolj mote- če obarvanje, zaradi katerega tera- pije s klorheksidinom ne izvajajo, kot je bila predpisana. Prav pose- bej neželena je taka prekinitev, ko je klorheksidin predpisan v poo- perativnem obdobju z namenom preprečevanja nastajanja oralnega biofilma in zgodnje bakterijske rekolonizacije na zdravljenem območju, ki ga takrat ni mogoče ustrezno mehansko očistiti. ADS – patentirana formula, ki odpravlja neželene učinke klorheksidina Zobozdravnik pacientu predpiše terapijo s klorheksidinom z name- nom doseči ustrezen protibakterij- ski učinek, kar pomeni, da mora pacient predpisani terapiji tudi slediti. Za želene rezultate terapije in boljšo sprejetost klorheksidina pri pacientih se klorheksidinu do- dajajo različne spojine (peroksi- borati, polivinil pirolidon (PVP) ali natrijev metabisulfit Na2S2O5 in askorbinska kislina), ki vplivajo na zmanjšanje obarvanja kot ne- želenega stranskega učinka klor- heksidina. Švicarski proizvajalec Curaden International AG je v izo- gib neželenim učinkom klorheksi- dina svoji kemični liniji izdelkov za ustno higieno dodal posebno formulo, sistem ADS. Dve od nje- govih glavnih sestavin sta prav na- trijev metabisulfit in askorbinska kislina. V primerjalnih študijah (1, 2, 3) je dokazano, da ADS vpliva na zaviranje zabarvanja zob. Isti proizvajalec je pri razvoju izdel- Klorheksidin s sistemom proti obarvanju po reženjski operaciji: navzkrižna, randomizirana, trojno slepa raziskava Cortellini P, Labriola A, Zambelli R, Pini Prato G, Nieri M, Tonetti MS. Journal of Clinical Periodontology 2008, 35:614-620. kov svoje kemične linije naredil še korak naprej – v nobenem nji- hovem izdelku namreč ni alkoho- la, za katerega vemo, da izsušuje ustno sluznico. Sistem ADS oz. spojine, ki ga tvo- rijo, delujejo zaviralno na pojav zabarvanja, ki je posledica tera- pije s klorheksidinom. Ob tem je pomembno, da ta učinkovina, do- dana klorheksidinu, ne preprečuje zabarvanj, ki so posledica uživanja zelo pigmentiranih živil, tj. kave, čaja, bučnega olja, rdečega vina, in drugih življenjskih navad (kaje- nje). Sistem ADS tudi nima belil- nega učinka na že prisotna zabar- vanja zob in obzobnih tkiv. Ovrženi dvom o zmanjšani učinkovitosti klorheksidina zaradi dodanega sistema ADS Nekateri strokovnjaki so se spra- ševali, ali ostane učinkovitost klorheksidina enaka, tudi če mu dodamo sistem ADS, ali je morda vseeno učinkovitejši brez te 'doda- ne vrednosti'. V več primerjalnih študijah (1, 2, 3), ki so raziskovale prav učinkovitost klorheksidina z dodanim ADS in takega, ki tega sistema ne vsebuje, je bilo ugoto- vljeno naslednje: dodajanje antipigmentacijskega sredstva (sistema ADS) ne vpli- va na protibakterijski učinek klorheksidina (1), gingivalni indeks in indeks pla- ka se pri uporabi obeh vrst pri- pravkov v enakem časovnem obdobju povsem primerljivo znižata (2), klorheksidin z dodanim siste- mom ADS je enako učinkovit pri blažitvi vnetnih procesov v zgodnji pooperativni fazi celje- nja kot samostojen klorheksidin (2), klorheksidin z dodanim sis- temom ADS povzroči precej manj zabarvanj kot samostojen klorheksidin (2), klorheksidin z dodanim siste- mom ADS ima manjši učinek na spremembo zaznavanja oku- sa, povzroča manjše spremem- be v sposobnosti zaznavanja okusa slanega in manj dražilno deluje na tkiva v ustih (2). Zato lahko sklepamo, da je klor- heksidin z dodanim sistemom ADS bolje sprejet pri pacientih, saj uspešno zavira neželene stran- ske učinke, hkrati pa ne vpliva na učinkovitost. Kaj stoji na poti k popolnemu uspehu Potem ko smo ugotovili, da klor- heksidin deluje res učinkovito protibakterijsko in da njegove ne- želene stranske učinke uspešno obvladujemo z dodanim sistemom ADS, je treba pozornost nameniti še možnim oviram na poti k uspe- hu tega uspešnega para spojin. Delovanje namreč zavirajo neka- tere snovi, ki so zelo pogosto v zobnih pastah in drugih pripravkih za ustno nego. To so različne ani- onske spojine – detergenti, zobne paste, tekočine za spiranje, sred- stva za zgoščanje, akrilati, pa tudi natrijev lavrilsulfat in drugi močni detergenti in sufraktanti. Te pogo- ste sestavine zobnih past sicer ne izničijo protimikrobnega učinka klorheksidina v celoti, vendar pre- cej skrajšajo čas njegove učinkovi- tosti. Zato moramo biti pozorni, da nehote sočasno s klorheksidinom ne uporabljamo tudi pripravkov (npr. zobne paste), ki bi vsebovali zaviralce klorheksidina (npr. SLS), saj bi bila njegova učinkovitost znatno manjša. (1) Basso M, Magrin S, Epis E. Chlorhexidine stain reducti- on by means of a modified mouthwash. DENTAL CADMOS 73 (9), 2005, 17-26. MASSON ITALIA, PERIODICI SRL. (2) Cortellini P, Labriola A, Zambelli R, Pini Prato G, Nie- ri M, Tonetti MS. Chlorhexidine with an antidiscoloration system after periodontal flapsurgery: a cross-over, randomi- zed, triple-blind clinical trial. Journal of Clinical Periodon- tology 35, 2008, 614–620. (3) Bernardi F, Pincelli MR, Carloni S, Gatto MR, Monte- bugnoli L. Chlorhexidine with an AntiDiscoloration System. A comparative study. Int J Dent Hygiene 2, 2004, 122–126. (4) Cousido MC, Tomás I, García-Caballero L, Limeres J, Álvarez M, Diz P. In vivo substantivity of 0.12% and 0.2% chlorhexidine mouthrinses on salivary bacteria. Clinical Oral Investigations 14, 2010, 397–402.