Dental Tribune Polish Edition

Opinie DENTAL TRIBUNE Polish Edition8 Kontrolapłytkistanowipodstawę profilaktyki chorób przyzębia oraz próchnicy. Mimo że prze- pływślinypowodujewograniczo- nym zakresie usuwanie resztek z przestrzenimiędzyzębowychiza- głębień na powierzchniach zwar- ciowych,tojestmniejskutecznyw zakresie usuwania płytki. Naturalne oczyszczanie zębów przez siły fizjologiczne, tzn. ruchy języka i policzków, praktycznie nie występuje.Ztegowzględukontrola płytki wymaga jej usuwania przy użyciu aktywnych metod. Wyniki dużych badań kohortowych wyka- zały, że wysoki poziom higieny jamy ustnej zapewnia skuteczne usuwanie płytki nazębnej. Istnieją poważne dowody na to, że szczot- kowanie zębów pozwala kontrolo- waćpłytkę,podwarunkiemjednak, że jest przeprowadzane dostatecz- niedokładnieizwłaściwączęstotli- wością. Do czynników, które wpły- wająnaskutecznośćszczotkowania zębównależą:budowaszczoteczki, sposóbjejdziałania,łatwośćużycia oraz współpraca pacjenta. Przeglądysystematyczne Stomatologia oparta na wyni- kach badań (Evidence Based Den- tistry) oznacza takie podejście do pielęgnacji zdrowia jamy ustnej, które wymaga rozsądnej integracji systematycznych przeglądów wy- ników badań klinicznych o znacze- niu praktycznym z doświadcze- niem klinicznym pracownika gabi- netu stomatologicznego, potrze- bami leczniczymi i preferencjami pacjenta oraz dostępnymi narzę- dziami. Obecnie uważa się, że sys- tematyczne prace przeglądowe za- pewniają najwyższy poziom dowo- dów i stanowią główne narzędzie służące podsumowaniu istnieją- cych wyników badań w powta- rzalny, systematyczny sposób. Są wobec tego kluczowe dla podejmo- wania decyzji na podstawie wyni- ków badań. Systematyczne przeglądy mi- nimalizują ryzyko błędu systema- tycznego oraz pozwalają uzyskać wszechstronny współczesny stan wiedzynadanytemat.Analizytego typu są obiektywne w ocenie i przejrzyste w analizie zmienności, dzięki czemu pozwalają innym na samodzielną ocenę metodologii i jakości samej pracy przeglądowej. Cochrane Handbook for Systema- ticReviewsofInterventionspodaje, że analizy przeglądowe są nie- zbędnedlazapewnienia,żedecyzje zdrowotne są podejmowane w oparciu o zawierające istotną treść współczesne wyniki badań wyso- kiej jakości. Ponadto American Dental Association donosi o uru- chomieniu internetowej bazy Cen- ter for Evidence-Based Dentistry, która zawiera ponad 1600 klinicz- nie istotnych, systematycznych ba- dań przeglądowych. ZasadaPICO(S) Protokół systematycznego ba- dania przeglądowego zaczyna się od starannie sformułowanego pyta- nia, opartego o zasadę PICO(S) – pacjent (Patient), interwencja (In- tervention), porównanie (Compari- son), parametry oceny końcowej (Outcome parameters) i projekt ba- dania (Study design). Sposób sfor- mułowania pytania ma decydujące znaczenie dla interpretacji wyni- kówbadania.Pospisaniuprotokołu badania przeprowadza się obiek- tywną analizę piśmiennictwa w celu znalezienia odpowiednich ar- tykułów przy jak najmniejszym ry- zyku przeoczenia jakiegokolwiek badania. Parametry użyte do oceny wynikówrównieżmająistotnezna- czenie dla wniosków. Przykładem takiego parametru jest redukcja płytkiizapaleniadziąsełwzwiązku ze stosowaniem różnego rodzaju szczoteczek do zębów. Szczotkowaniezębów JużstarożytniEgipcjaniewyko- rzystywali mechaniczne narzędzia do rutynowego oczyszczania zę- bów. Wykonywali szczoteczki, żu- jąc jeden koniec gałązki tak, aby ją wystrzępić. Dzisiaj istnieją setki szczoteczek ręcznych o różnym kształcie,wtymszczoteczkiotakiej budowie włosia, które ma ułatwiać usuwanie płytki z trudnodostęp- nych obszarów, szczególnie z prze- strzeni interproksymalnych. Duży nacisk kładzie się także na nowe rozwiązania ergonomiczne, np. wielkość uchwytu szczoteczki do- stosowaną do wielkości dłoni użyt- kownika, jednak nawet dorośli, po- mimo widocznych wysiłków nie są w stanie usunąć płytki tak skutecz- nie, jak można by tego oczekiwać. Skutecznośćręcznychszczoteczek dozębówwsystematycznejpracy przeglądowej Badania ćwiczeń szczotkowa- nia zębów, stosowane powszechnie do oceny szczoteczek, stanowią przydatny wskaźnik zdolności szczoteczkidousuwaniapłytkioraz ułatwiają kontrolę takich czynni- kówzakłócających,jakwspółpraca pacjenta. W przeprowadzonym ostatnio systematycznym badaniu przeglądowym oceniano skutecz- ność ręcznych szczoteczek do zę- bów w zależności od ich kształtu i czasuszczotkowaniapotakichćwi- czeniach. Analiza piśmiennictwa przyniosła 2079 tytułów i abstrak- tów, spośród których kryteria kwa- lifikacji spełniało 59 badań z 212 ćwiczeniami szczotkowania jako oddzielnymietapamibadańoraz10 806 uczestnikami. Na podstawie średniej wartości wskaźnika płytki przediposzczotkowaniuobliczono ogólną średnią ważoną redukcję wskaźnika płytki (42%). Szczególna wartość wyników wynikała z dużej liczby uczestni- ków i zmienności obserwowanej w projektach poszczególnych badań, ponieważ odzwierciedlają one sy- tuacje, jakich można oczekiwać w zakresie higieny jamy ustnej od ogólnej populacji. W przeprowa- dzonych badaniach stwierdzono średnią ważoną redukcję wskaź- nika płytki wg Quigleya-Heina o 30% (95% CI: 27-33%), natomiast w przypadku badań wykorzystują- cychwskaźnikpłytkiwgNavy,jego średnia ważona redukcja wynosiła 53% (95% CI: 50-56%).Analiza w podgrupachwzależnościodukładu pęczków włosia wykazała różną zdolność usuwania płytki (24- 61%). Najwyższą ogólną średnią ważoną redukcję wskaźnika płytki (niezależnieodużytegowskaźnika) zapewniało włosie ustawione pod kątem.Analizawpływuczasutrwa- nia szczotkowania wykazała ogólną średnią ważoną redukcję wskaźnika płytki o 27% po 1 min. szczotkowaniaorazo41%po2min. minutach. Na tej podstawie wy- wnioskowano,żeskuteczneusuwa- nie płytki prowadziło do ogólnej średniej ważonej redukcji wskaź- nikapłytkio42%(30-53%wzależ- ności od wybranego wskaźnika płytki).Dostępnedanewskazują,że ustawienie pęczków włosia (płasko przycięte, wielopoziomowe, usta- wione skosem) oraz czas trwania szczotkowania to zmienne zwią- zane ze skutecznością usuwania płytki. Niezależnie od zastosowa- nego wskaźnika wydaje się, że można jeszcze poprawić jakość szczotkowania z użyciem szczote- czek ręcznych. Szczoteczkielektryczne Pierwszą skuteczną szczo- teczkę elektryczną (Broxodent) opracowałw1954r.wSzwajcariidr Philippe-Guy Woog. Pierwsza ge- neracja szczoteczek elektrycznych miałagłówkęokształcieanalogicz- nym do szczoteczek ręcznych i wy- konywała połączone ruchy po- ziome i pionowe. W latach 80. XX w. rozpoczął się szybki postęp w tej dziedzinie. Od tego czasu stwo- rzono różne szczoteczki elek- tryczne w celu poprawy skuteczno- ści usuwania płytki. Dostępne na rynku szczoteczki elektryczne różnią się pod wzglę- dem działania. Szczoteczki oscyla- cyjno-rotacyjne mają okrągłą główkę, która porusza się na prze- mian w kierunku zgodnym i prze- ciwnym do ruchu wskazówek ze- gara. Szczoteczki o ruchu okręż- nym obracają się tylko w jednym kierunku, szczoteczki kontroscyla- cyjne mają pęczki włókien, które obracają się tam i z powrotem nie- zależnie od pozostałych włókien, inne (w tym szczoteczki soniczne) wykonująruchyprzód-tył.Wkolej- nych latach prowadzone były poje- dyncze badania dotyczące skutecz- nościibezpieczeństwaposzczegól- nych kategorii szczoteczek elek- trycznych,ałączniewynikiopisano w systematycznych pracach prze- glądowych. Szczoteczkielektryczne vsszczoteczkiręczne Jedna z pierwszych stomatolo- gicznych systematycznych prac przeglądowychpowstaławewspół- pracyzCochraneOralHealthGroup idotyczyłaporównaniaszczoteczek elektrycznychiręcznychwcodzien- nym użyciu, a w szczególności pod względem usuwania płytki nazęb- nej i zdrowia dziąseł. W ramach tej pracy przeszukano 5 elektronicz- nychbazdanych,poszukującrando- mizowanych badań z grupą kontro- lną, porównujących szczoteczki elektryczne i ręczne (do połowy 2002 r.), w których uczestnikami były osoby z populacji ogólnej, w pełni sprawne fizycznie, które szczotkowały zęby bez nadzoru przezconajmniej4tygodnie.Pierw- szą aktualizację tej pracy wykonali Robinson i wsp. (2005), ostatnią opublikowaliYacoob i wsp. (2011). Łącznie w pracy przeglądowej uwzględniono 50 spełniających kryteria badań, obejmujących 4326 uczestników i wolnych od stwier- dzonego błędu systematycznego dotyczącego publikacji. Oscylacyjno-rotacyjne szczo- teczki elektryczne zapewniały większą redukcję płytki oraz zapa- lenia dziąseł w porównaniu do szczoteczek ręcznych. Standaryzo- wana średnia różnic dla redukcji płytki i zapalenia dziąseł w krótko- trwałej obserwacji (1-3 miesięcy) wynosiła odpowiednio 0,53 (95% CI: -0,74 do -0,31) oraz 0,49 (95% CI: -0,73 do -0,26). Także w per- spektywie długoterminowej (po- wyżej3miesięcy)stwierdzonozna- miennie większą redukcję płytki i zapalenia dziąseł, m.in. o ok. 27% mniej miejsc wykazujących krwa- wienie przy zgłębnikowaniu. Napodstawietejostatniejpracy przeglądowej stwierdzono, że wy- łącznie w odniesieniu do szczote- czek oscylacyjno-rotacyjnych ist- nieją jednoznaczne dowody na kli- nicznąichprzewagęnadszczotecz- kami ręcznymi oraz większą zdolność redukcji płytki i zapalenia dziąseł. Wyniki te potwierdzają ob- serwacje i wnioski z wcześniej- szych prac przeglądowych, w któ- rych porównywano elektryczne i ręczne szczoteczki do zębów. Porównanieróżnychszczoteczek elektrycznych Najnowsza praca przeglądowa Cochrane poświęcona była ocenie porównawczej skuteczności szczo- teczek elektrycznych o różnej bu- dowie oraz ich wpływu na zdrowie jamyustnej.Przeszukano5elektro- nicznych baz danych w poszukiwa- niu prac przeprowadzonych do lipca2010r.Znaleziono17kwalifi- kujących się badań, obejmujących razem ponad 1300 uczestników. Kryteriami wyboru badania były: randomizacja, porównanie co naj- mniej 2 szczoteczek elektrycznych o różnych mechanizmie działania i objęcie badaniem co najmniej 4 ty- godni szczotkowania bez nadzoru oraz pełna sprawność manualna uczestników.Ocenianoszczoteczki o ruchach oscylacyjno-rotacyj- nych, kontroscylacyjnych, przód- tył, okrężnych, ultradźwiękowe, wielowymiarowe oraz jonowe (ak- tywne elektrycznie). Na podstawie 7 badań o czasie trwania do 3 miesięcy, bez znaczą- cego zróżnicowania stwierdzono, że szczoteczki oscylacyjno-rota- cyjne powodowały znacząco więk- szą redukcję płytki w obserwacji krótkookresowej (1-3 miesięcy) w porównaniu do szczoteczek o ru- chach przód-tył. Standaryzowana średnia różnic wyniosła 0,24 (95% CI: 0,02-0,46). Klinicznie wy- ższośćszczoteczekoscylacyjno-ro- tacyjnych nad szczoteczkami o ru- chachprzód-tyłwyrażałasię7%re- dukcją wartości wskaźnika płytki wg Quigley-Hein w modyfikacji Turesky'ego. Standaryzowana średnia różnic, wynosząca 0,35 (95% CI: -0,04 do 0,74), nie była znamiennastatystycznie.Ponieważ dostępnebyłotylkojednobadanieo czasie trwania powyżej 3 miesięcy przeprowadzone na niewielkiej grupie uczestników, nie było moż- liwe wyciągnięcie długotermino- wych wniosków. Bezpieczeństwoszczoteczek elektrycznych W ostatnim czasie przeprowa- dzono systematyczną analizę prze- glądową bezpieczeństwa szczote- czek oscylacyjno-rotacyjnych w porównaniu do szczoteczek ręcz- nych dla tkanek twardych i mięk- kich. Wybrano 35 oryginalnych prac do uwzględnienia w przeglą- dzie, które pogrupowano w zależ- ności od typu badania (randomizo- wane badania z grupą kontrolną, gdzie bezpieczeństwo było głów- nym parametrem oceny końcowej; badania,wktórychbezpieczeństwo było drugorzędowym parametrem oceny; badania, które wykorzysty- wałyzastępczymarkerbezpieczeń- stwa oraz badania laboratoryjne). Autorzy przeglądu podsumo- wali go słowami: „Niniejsza syste- matyczna praca przeglądowa, oparta o liczne dane pochodzące z badań opublikowanych w ostatnich 20 latach wykazała jednoznacznie, że szczoteczki oscylacyjno-rota- cyjne są bezpieczne w porównaniu doszczoteczekręcznychiniestano- wią klinicznie istotnego zagrożenia ani dla tkanek twardych, ani mięk- kich”. Wyniki te są zgodne z obserwacjami, jakie poczynili w swoich pracach przeglądowych Robinson i wsp. (2005) oraz Yacoob i wsp. (2011), co potwier- dza bezpieczeństwo elektrycznych szczoteczek oscylacyjno-rotacyj- nych. Obecnie nie są dostępne sys- tematyczne prace przeglądowe do- tyczące bezpieczeństwa innego ro- dzaju szczoteczek elektrycznych. Inneczynniki Stomatologia oparta na faktach ma istotne znaczenie dla podejmo- wania decyzji. Należy jednak za- znaczyć, że efekt kliniczny może nie być jedynym czynnikiem, od którego ta decyzja zależy. Skutecz- ność usuwania płytki zależy osta- tecznie od tego, jak pacjent szczot- kuje zęby. Rolą personelu stomato- logicznego jest wspieranie i moty- wacja pacjenta. Cechy takie jak wbudowany timer i wzrokowe syg- nały na obudowie szczoteczki po- magają uzyskać większe zaangażo- wanie ze strony użytkownika i pro- wadzą do poprawy jakości szczot- kowania i współpracy pacjenta. Piśmiennictwodostępneuwydawcy. DT Skuteczność szczotkowania zębów FridusvanderWeijdeniDagmarElseSlot,Holandia Fridus Van derWeijden lub Dagmar Else Slot Department of Periodontology Academic Centre for Dentistry Amsterdam University ofAmsterdam and VU UniversityAmsterdam Gutav Mahlerlaan 3004 1080 LAAmsterdam Holandia Tel.: +31 20 5980 179/307 E-mail: g.vd.weijden@acta.nl, d.slot@acta.nl Kontakt