Dental Tribune Italian Edition

12 Dental Tribune Italian Edition - Marzo 2013Medicina Interdisciplinare << pagina 11 La percentuale di osservazione di carcinoma in pazienti fumatori è dell’80% ed è da due a tre volte su- periore rispetto alla popolazione generale. Soggetti trattati per il car- cinoma che hanno continuato a fu- mare, presentano un rischio da due a sei volte più elevato di sviluppare una seconda lesione maligna delle vie aereo-digestive superiori rispet- to a coloro che smettono di fumare. Però il 15-20% dei carcinomi orali non presenta esposizione ad abitu- dini voluttuarie quali tabacco ed al- cool. Inoltre, studi recenti indicano che l’infezione da Hpv può essere annoverata tra i fattori di rischio del carcinoma oro-faringeo e tonsilla- re3, mentre per il carcinoma del cavo orale la prevalenza è bassa4 . Correlazioni tra carcinoma orofaringeo e Hpv Ad oggi sono reperibili in PubMed ol- tre 250 pubblicazioni che analizzano la correlazione fra Hpv e carcinoma orale e orofaringeo. Il virus del papil- loma umano (Hpv) appartiene alla famiglia delle Papovaviridae. Fino a oggi sono stati identificati più di 120 sottotipi. Presenta un genoma a dna circolare a doppia elica composto da 8000 paia di basi. Ha un diametro di 55 nm ed è privo di envelope. Il virus ha un tropismo per l’epitelio corneificato, si replica seguendo lo stato di differenziazione e matura- zione dei cheratinociti. Il dna virale si localizza a livello delle cellule basa- li dove può rimanere in uno stato di latenza a livello nucleare o innescare un processo di autoreplicazione in- serendosi nei meccanismi replicativi intrinseci della cellula epiteliale5 . Il meccanismo di carcinogenesi del- l’Hpv fu analizzato per la prima vol- ta nel carcinoma della cervice uteri- na: l’Hpv 16 e l’Hpv 18 sono implicati nello sviluppo di questo tumore. Il genoma del virus è diviso in sette geni precoci (E) che servono a regola- re la trascrizione del dna, in partico- lare i prodotti dei geni E1 ed E2 sono implicati nella regolazione della tra- scrizione e replicazione delle protei- ne virali. Le oncoproteine E6 ed E7 sono normalmente sotto il controllo dei geni inibitori E2 ed E1. Se questi geni vengono alterati le proteine E6 ed E7 interrompono la funzione della p53 e del pRb (proteina del retinobla- stoma), che sono degli oncosoppres- sori che regolano il ciclo cellulare a livello della fase G1. Il risultato è una divisione e replicazione cellulare incontrollata6 . Anche per altri Polio- ma virus è stato ipotizzato un ruolo eziopatogenetico nell’insorgenza del carcinoma orale, ma un recente stu- dio ne ha escluso la presenza7 . Alme- no 16 sottotipi di Hpv1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 10, 11, 13, 16, 18, 31, 32, 33, 35, 57 sono stati isolati da lesioni orali, la mag- gior parte dei quali sono associati con lesioni epiteliali proliferative benigne: papilloma squamoso, con- diloma acuminato, verruca volgare e iperplasia epiteliale focale8 . all’Hpv. In una recente meta-analisi il dna virale è stato trovato in circa il 26% di tutti i carcinomi, attraverso la PCR (polymerase chain reaction). In particolare il sottotipo virale più frequentemente riscontrato è l’Hpv 16 (90-95%). Per quanto riguarda i tumori dell’orofaringe il dna virale si trova soprattutto a livello dei nu- clei cellulari dove è integrato e atti- vo. Inoltre l’Hpv è presente in grande quantità a livello dei nuclei delle cel- lule tumorali di patologie in situ, in- vasive o metastatiche, ma è assente nel tessuto normale adiacente9 . Questi dati indicano che l’infezione da Hpv è specifica per i nuclei delle cellule tumorali e che precede la pro- gressione istopatologica del tumore. Il ruolo dell’Hpv è anche conferma- to dalla presenza di alterazioni mo- lecolari. Come per gli altri tumori, l’inattivazione della p53 e della pRb è un evento comune nella progres- sione molecolare del carcinoma orale. L’inattivazione avviene con differenti meccanismi nei tumori Hpv positivi rispetto a quelli nega- tivi. Nei carcinomi squamocellulari Hpv positivi le alterazioni genetiche riflettono la funzione oncogenica vi- rale, per esempio tendono ad avere il wild-type della p53, perché questa è funzionalmente inattivata dalla oncoproteina virale E6. Al contrario i tumori negativi all’Hpv presentano mutazioni specifiche della p53. La funzione della pRb invece è inat- tivata dalla proteina virale E7 nei tumori positivi all’Hpv, mentre in quelli negativi questa funzione è alterata da altri meccanismi, come l’amplificazione della ciclina D e l’i- nattivazione della p16. Caratteristiche cliniche dei pazienti positivi all’Hpv Oltre alle distinzioni molecolari, l’Hpv influisce sulla presentazione clinica e sull’istopatologia dei carci- nomi orali. I pazienti positivi all’Hpv tendono ad essere, in media, circa 5 anni più gio- vani rispetto a quelli Hpv negativi. Per quanto riguarda il sesso, non ci sono distinzioni tra uomini e donne. La maggior parte dei tumori Hpv po- sitivi insorge a livello delle tonsille palatina e linguale nell’orofaringe. Dal punto di vista istopatologico i tu- mori Hpv positivi tendono ad essere scarsamente differenziati e frequen- temente di tipo basaloide. Fattori di rischio per i carcinomi orali HPV positivi Il carcinoma positivo all’Hpv si ma- nifesta soprattutto in soggetti non Il legame tra Hpv e carcinoma orale fu inizialmente proposto quando gli effetti citopatici del virus (coilocito- si) vennero notati all’analisi micro- scopica di lesioni orali. Più tardi la presenza del dna virale nelle lesioni maligne e precancerose fu confer- mato dalla FISH (fluorescence in situ hybridization)5 . Presenza di dna virale e sua espressio- ne nei tumori del cavo orale Oggi si sa che l’infezione da Hpv è necessaria per lo sviluppo del tumo- re della cervice uterina. Al contrario, il virus dell’Hpv gioca un ruolo pato- genico solo per una parte percentua- le minore dei tumori orali. È chiaro che la continua espressione dell’on- cogene virale è necessaria per la pro- gressione istopatologica e per il feno- tipo maligno di un tumore associato C. TINTI, S. PARMA-BENFENATI Tueor Servizi srl Corso Sebastopoli, 225 - 10137 Torino Tel.: 011 0463350 • Fax: 011 0463304 • www.tueorservizi.it &ordini informazioni 295,00 euro CHIRURGIA MUCOGENGIVALE ASSOCIATA ALLE TECNICHE RIGENERATIVE In parodontologia ed implantologia Gli autori hanno voluto illustrare tutte le procedure chirurgiche mucogengivali che possono essere utilizzate per ottenere con successo GTR e GBR quando vengono pianificate riabilitazioni implantari. Gli undici capitoli illustrano il management pre-chirurgico dei tessuti molli e le tecniche di chirurgia muco gengivale utilizzabili per ottenere rigenerazione durante la prima e nella seconda fase implantare con approcci diversi per l’arcata superiore o inferiore. Particolare importanza è stata data anche alle modalità di rimozione delle membrane,una fase di grande importanza, ma che viene spesso sottovalutata. I casi clinici presentati e gli schemi illustrano in dettaglio e con precisione tutti i passaggi necessari al fine di ottenere il successo finale. MUCOGENGIVALE ASSOCIATA ALLE TECNICHE RIGENERATIVE In parodontologia ed implantologia N O V ITÀ assoluta PAGINE: 326 IMMAGINI: A COLORI FORMATO: 23,5 X 31,5 cm fumatori e non bevitori. Nonostante ci siano molti studi che confermano questo fatto, non è ancora chiaro come la presenza dell’Hpv influen- zi e aumenti il rischio di sviluppare carcinoma orale, se associato con al- cool o tabacco. Il virus dell’Hpv viene trasmesso sessualmente. Certi com- portamenti sessuali, come un ele- vato numero di partner o i rapporti oro-genitali, aumentano il rischio di sviluppare carcinoma orale10 . Anche l’esposizione diretta con Hpv è un fattore di rischio. La sieropositività per la proteina del capside dell’Hpv 16 conferisce un rischio due/tre volte più elevato per questo tumore8 . Altri fattori di rischio sono l’età avanzata, il sesso maschile, storia di malattie sessualmente trasmissibili, infezione da Hiv e severa immuno- compromissione. Significato clinico di un tumore Hpv positivo L’individuazione dell’Hpv può ave- re delle implicazioni nella diagnosi, nella prognosi, nel trattamento e nel- la prevenzione del carcinoma orale. A scopi diagnostici, il ritrovamento dell’Hpv nei linfonodi cervicali può essere utilizzato per stabilire con elevata specificità la localizzazione del tumore primario. Per quanto riguarda la prognosi, si è visto che i tumori Hpv positivi hanno una prognosi migliore rispetto agli al- tri. Infatti, studi hanno dimostrato che vi è una riduzione del rischio di morte di circa il 60%. La ragione di questo fatto non è chiara; comunque in questi pazienti è stata dimostrata una migliore risposta alla radiotera- pia, una sorveglianza immune agli antigeni virali ed una assenza di “field cancerization”. Possibili impli- cazioni terapeutiche sono ancora in fase di studio. Per quanto riguarda la prevenzione, invece, è stato re- centemente introdotto un vaccino composto dalla proteina del capside virale dell’Hpv 1611. Data la rilevanza di Hpv nell’influenzare sia il rischio che il decorso del carcinoma orale, risulta di fondamentale importanza diagnosticare la presenza di Hpv, e in particolare i sierotipi maggiormente correlati allo sviluppo del tumore. In generale l’esame clinico delle lesioni precancerose o cancerose non è suf- ficiente ma è necessario procedere ad analisi strumentali. In aggiunta alle più tradizionali tecniche istolo- giche eseguite su prelievi bioptici, è ora possibile ricercare il dna virale in cellule epiteliali di sfaldamento. Conclusioni e proposte per il futuro Dai numerosi studi effettuati, si evince che le lesioni precancerose e il carcinoma del cavo orale rappre- sentano una patologia frequente. Per questo motivo è necessario che la popolazione venga sensibilizzata riguardo alla possibilità di una dia- gnosi precoce attraverso una cam- pagna preventiva, affinché si renda possibile un immediato intervento. Si potrà effettuare un controllo delle eventuali lesioni precancerose, per evitarne la progressione maligna e, ancora più importante, si potrà diagnosticare il carcinoma precoce- mente, nelle sue fasi iniziali. La bibliografia è disponibile presso l’Editore. Fig. 2 - Carcinoma del bordo linguale.