Dental Tribune Italian Edition

5Ortho Tribune Italian Edition - Marzo 2013 Clinica & Pratica < pagina 4 Si potranno poi riscontrare con la crescita altri problemi strettamente correlati alla labiopalatoschisi tra cui: - difficoltà nel linguaggio: nei bambini fino a 4 anni di età il più diffuso problema dopo la riparazione della schisi palatina, con o senza schisi del labbro, è la difficoltà nel linguaggio. Lo sviluppo della capacità espressiva e l’articolazione delle parole sono spesso ritardati. Uno dei difetti più comuni è la presenza di una voce nasale dovuta a un’incompleta chiusura tra il pa- lato molle e la parete faringea33 . Sarà quin- di necessaria una plastica ricostruttiva delle strutture unitamente a una serie di incontri con il logopedista; - problemi uditivi: l’udito di un bambino affetto da palatoschisi o labiopalatoschisi può essere compromesso sin dall’infan- zia, in quanto spesso tali malformazioni si associano a una patologia dell’orecchio medio causata da un anomalo funziona- mento della tuba di Eustachio, un piccolo canale che collega la porzione posterio- re del naso (rinofaringe) con l’orecchio medio ed ha la funzione di equilibrare la pressione dell’aria tra i due lati della membrana timpanica, condizione questa indispensabile per una normale capacità uditiva. Nei pazienti affetti da labiopalato- schisi questo meccanismo viene alterato per molteplici fattori, con il conseguente anomalo funzionamento dell’attività ven- tilatoria tubarica che provoca un accumu- lo di secrezione sieromucosa all’interno della cassa timpanica, condizione che blocca le vibrazioni della membrana tim- panica stessa. I bambini con palatoschisi sono ad au- mentato rischio di infezioni dell’orecchio, in quanto più inclini ad accumulo di liqui- di nell’orecchio medio. Se non trattate, le infezioni dell’orecchio possono causare la perdita dell’udito. Per evitare che ciò accada, i bambini con palatoschisi di solito vengono sottoposti a un piccolo intervento chirurgico nel corso del quale viene posizionato un drenaggio transtimpanico che favorisce il bisogno di tubi speciali posti nei timpani per aiutare il drenaggio dei fluidi dall’orecchio; - problemi dentali e ortodontici: in sogget- ti con labiopalatoschisi è stata riscontrata una maggiore prevalenza di anomalie, quali variazioni di numero, posizione e dimensione dei denti, localizzate princi- palmente nell’area della schisi34,35 . Lucas e collaboratori36 hanno riportato una più alta prevalenza di alterazioni nel colore dello smalto nei bambini con labio- palatoschisi rispetto ad un gruppo di con- trollo, e hanno attribuito questo difetto al trauma subito al momento della chirurgia. Ribeiro e collaboratori36,37 riscontrarono un’alta prevalenza di ipodonzia dell’incisi- vo laterale permanente sul lato della schisi (49,6%), così come un tardato sviluppo del- le radici rispetto al dente controlaterale. Studi precedenti hanno riportato che l’assenza congenita dell’incisivo laterale permanente a livello della schisi è il risul- tato più comune nei bambini con labio- schisi, palatoschisi, o entrambi38,39 . Dewinter et al.40 riscontrarono l’agenesia dell’incisivo laterale sul lato della schisi in più del 50% dei pazienti con tale mal- formazione, fuori dall’area della schisi nel 27,2% dei pazienti, mentre Brattstrom e McWilliams41 rilevarono una percentuale di agenesia del 27,8% fuori dell’area della schisi nei pazienti con labio-palatoschisi unilaterale, che era nettamente superiore a quella del gruppo controllo (no schisi) (3,6%). Nello studio di Akcam42 e collabo- ratori è stata riscontrata una più alta pre- valenza di microdonzia (1,9-4,2%) sul lato della schisi rispetto alla popolazione ge- nerale. Un tasso superiore (22,2%) di denti permanenti soprannumerari nella zona della schisi è stata osservata in bambini con labioschisi unilaterale, palatoschisi o entrambe e che denti soprannumerari legati a labiopalatoschisi risultano dal- la frammentazione della lamina dentale durante la formazione della schisi43 . Inol- tre, in pazienti con labiopalatoschisi, lo sviluppo della dimensione mascellare è significativamente diverso: spesso è pre- sente un cross-bite posteriore; - problemi psicosociali: è stato dimostrato che le schisi labiopalatine hanno un effet- to psicologico avverso sui bambini che ne sono affetti, ma studi psicologici non sono stati in grado di dimostrare la presenza di un disturbo psicologico nei bambini affet- ti da queste patologie44 . Terapia: un approccio multidisciplinare Gli obiettivi del trattamento di un pazien- te affetto da labioschisi e palatoschisi sono quelli di migliorare le varie funzioni orali (masticazione, fonetica, deglutizione, mimica ecc.), di ridurre al minimo la deformazione del viso e le relative sequele psicologiche. Una équipe di medici e altri specialisti, quali chi- rurghi orali, ortodontisti, ortopedici, protesi- sti, psicologi, pediatri e logopedisti, è solita- mente coinvolta nella cura di questi bambini. Il team sanitario deve lavorare insieme per sviluppare un piano di cura capace di soddi- sfare le esigenze individuali di ogni pazien- te. Il trattamento di solito inizia nella prima infanzia e continua spesso con la prima età adulta. Il compito dell’ortodontista è di trattare il bambino affetto da palatoschisi nella denti- zione decidua, mista e permanente e control- larlo per un periodo protratto di contenzione. Pianificazione del trattamento per pazienti con labiopalatoschisi I pazienti con labiopalatoschisi richiedo- no generalmente un trattamento orto- dontico intensivo e prolungato che può essere necessario in uno o in tutti e quat- tro i seguenti stadi: - durante l’infanzia prima dell’iniziale correzione chirurgica del labbro; - in fase di dentizione decidua avanzata e dentizione mista iniziale; - in fase di dentizione mista avanzata e dentizione permanente iniziale; - alla fine dell’adolescenza, dopo che si è completata la crescita facciale, in asso- ciazione con la chirur- gia ortognatica. Ortopedia infantile Un neonato con la- biopalatoschisi quasi sempre presenta alla nascita un’arcata ma- xillare deformata. In pazienti con una schisi bilaterale, il segmento premaxillare è spesso dislocato anteriormen- te mentre i segmenti posteriori sono collas- sati lingualmente. Se l’alterazione del- la forma dell’arcata è estremamente severa, la chiusura chirurgica del labbro, che viene normalmente eseguita nelle prime settima- ne di vita, può essere estremamente difficol- tosa. Talvolta è necessario un intervento or- todontico per riposizionare i segmenti e per arretrare il segmento premaxillare protruso, al fine di ottenere una riparazione chirurgica soddisfacente del labbro. In un bambino con una schisi bilaterale possono essere necessa- ri due tipi di movimento dei segmenti ma- xillari. In primo luogo, i segmenti maxillari posteriori collassati devono essere espansi lateralmente; quindi è necessario applicare una pressione contro la premaxilla per ripo- sizionarla posteriormente nella sua corretta posizione nell’arcata. Nei neonati i segmenti possono essere riposi- zionati in modo veloce e facile, così che il pe- riodo di trattamento attivo duri poche setti- mane al massimo. I benefici a breve scadenza sono più evidenti di quelli a lungo termine. Per questa ragione il metodo è attualmente meno usato rispetto ai tempi in cui l’entusia- smo per tali procedure era massimo. L’ortope- dia prechirurgica infantile rimane utile nei pochi neonati con segmenti estremamente malposizionati, vale a dire quasi esclusiva- mente in quelli affetti da labiopalatoschisi bi- laterale. Subito dopo il trattamento di ortope- dia prechirurgica, necessario sia per ragioni estetiche che funzionali, i neonati hanno un aspetto molto migliore rispetto a quelli che non l’hanno avuto. Per alcuni mesi, dopo la chiusura del labbro, viene utilizzata una placca passiva, simile a un retainer ortodontico45 . Tale placca in re- sina ha molteplici funzioni: innanzitutto, creando una chiusura della schisi del palato, permette al bambino di alimentarsi in ma- niera pressoché normale; una seconda im- portante funzione è quella di mantenere la lingua in una posizione corretta, favorendo quindi l’instaurarsi di normali meccanismi di deglutizione; mediante l’utilizzo di tale ap- parecchiatura è inoltre possibile controllare e guidare la crescita delle ossa mascellari in modo tale da agevolare lo sviluppo armonico del viso. La placca va adattata periodicamente e so- stituita per adeguarla alla crescita delle ossa mascellari46 . Trattamento in fase di dentizione decidua avanzata e dentizione mista iniziale Nel periodo di dentizione decidua avanzata e dentizione mista iniziale, i bambini con schi- si palatale presentano molti problemi orto- dontici che risultano non dalla schisi stessa, ma dagli effetti della correzione chirurgica. I pazienti con schisi palatale trattati chirurgi- camente hanno la tendenza a sviluppare un crossbite sia anteriore che laterale. Il trattamento ortodontico deve essere consi- derato una parte necessaria della correzione dei problemi di tali pazienti. Non appena i denti permanenti iniziano a erompere, si osserva una forte tendenza degli incisivi superiori a fuoriuscire severamente ruotati e in crossbite. Il principale obiettivo è quello di correggere la posizione degli incisivi e di preparare il paziente all’innesto dell’osso alveolare. Il periodo migliore per posizionare innesti ossei coincide con la fase di inizio della denti- zione mista (tra i 7 e i 10 anni). Sebbene gli in- nesti ossei alveolari sembrino controindicati in età infantile, il posizionamento di un inne- sto nell’area di schisi alveolare prima dell’e- ruzione dell’incisivo laterale permanente (se presente) o del canino permanente è van- taggioso. Questo intervento stabilizza l’area di schisi e crea un ambiente sano per lo svi- luppo dei denti permanenti47 . Ogni eventuale allineamento degli incisivi o espansione dei segmenti posteriori dovrebbe essere comple- tato prima dell’innesto alveolare. Trattamento in fase di dentizione permanente iniziale Non appena il canino e i premolari erompo- no, si evidenzia una tendenza del crossbite posteriore a creare problemi; ciò avviene particolarmente dal lato della schisi in una situazione monolaterale; in questo periodo è sempre necessario un trattamento con appa- recchiatura fissa. Con le procedure attuali di trattamento, che includono innesto osseo a livello delle schisi alveolari, è possibile chiudere gli spazi dovuti ai denti mancanti; se la chiusura dello spazio non è possibile, può essere necessario un mo- vimento ortodontico per posizionare i denti come pilastri per eventuali protesi fisse. In tale circostanza può essere particolarmen- te utile un ponte incollato, al fine di provve- dere a una sostituzione semipermanente dei denti mancanti (Figg. 1-6). Il trattamento ortodontico viene spesso com- pletato a 14 anni, ma in molti casi un ponte permanente non può essere realizzato prima dei 17-18 anni. Un ponte fisso semipermanen- te è preferibile all’uso prolungato di un retai- ner rimovibile provvisto di una coroncina in resina. Gli impianti dentali non sono indicati nelle aree di schisi45 . > pagina 6 Figg. 1-6 - Trattamento paziente con labiopalatoschisi.