Dental Tribune Austrian Edition

Implantatachse(2005:11Grad;2012:7,9 Grad). Diese Daten zeigen, dass alle 3-D- Navigationsverfahren in bisheriger Form sicherlich deutlich besser sind als eine freihandgeführte Implantatinser- tion ohne 3-D-Diagnostik, aber keine verlässliche Grundlage für einen exakt geplantenProzessimSinnedergestiege- nen Erwartungshaltung an die moder- nenmedizinischenTherapieformenbil- den(Abb.1aundb). Die Ursachen für diese großen Ab- weichungen sind sicherlich vielfältig: Zum einen, wie ausdrücklich in diesen Publikationen beschrieben, existieren nur wenige Daten, sowohl in vivo als auch in vitro. Zum anderen aber gibt es auch zahlreiche Fehlermöglichkeiten durcheinenichtimmerkonsequentund koordiniert verlaufende Arbeitsschritt- folge. Umso wichtiger ist die Anwen- dung standardisierter Verfahren bei der Kooperation aller Beteiligten: Protheti- ker, Chirurgen, Zahntechniker und ggf. Radiologen und natürlich dem Pa- tienten. Das CTV-System ermöglicht eben dieseZusammenarbeitzurTherapiepla- nungund-umsetzungkomfortabel,ein- schließlichderDokumentationderVer- antwortlichkeiten, der anschaulichen Therapiediskussion mit dem zu Behan- delnden und nicht zuletzt auch der Er- folgskontrolle. Fehlerbetrachtung Auftretende Misserfolge bei 3-D- basierten navigierten Implantationen können vielfältige Ursachen haben. Zu unterscheiden sind auch hier,wie bei je- derFehlerbetrachtung,zufälligeundsys- tematischeFehler.Ausdemprinzipiellen Ablauf der schablonengestützten navi- gierten Implantation (Abb. 2) ist schon alleinausderAnzahlderTeilschritteund der unterschiedlichen Beteiligten er- sichtlich, dass in diesem Arbeitsprozess Abweichungen auftreten können – und auch auftreten. Bei der Fehlerbetrach- tung muss sich vorAugen gehalten wer- den, dass bei der navigierten Implanta- tion im Millimeterbereich, oder auch darunter, geplant und operiert wird. Außerdem wirken sich Inkorrektheiten in den Teilschritten unter Umständen gravierendauf dieFolgeschritteaus.Die genaue Analyse und Entwicklung von Maßnahmen zu ihrer Vermeidung ist demnachgeboten. Es hat sich herausgestellt, dass ins- besondere in der primären Abformung des Planungskiefers beim Patienten, bei der Erstellung der 3-D-Röntgenauf- nahme und in der Rückübertragung der geplanten virtuellen Planungsposi- tionenzurückaufdasKiefermodellbzw. auf die zu verwendende chirurgische NavigationsschablonedieFehlermitden nachhaltigstenAuswirkungenzufinden sind. Die Qualität des 3-D-Röntgenda- tensatzes ist abhängig von dem gewähl- ten Aufnahmeverfahren: CT, DVT, Teil- volumen-DVT. Gleichzeitig unterliegen alle Röntgenaufnahmen unabhängig vom verwendeten Gerät grundsätzlich denGesetzenderOptikundweisenVer- zerrungen, Interferenzen und Beu- gungserscheinungen auf. Außerdem kann eine Bewegungsunschärfe durch den Patienten während der Aufnahme hinzukommen.Einflusshatauchdiere- ale Pixelgröße im Aufnahmesensor des Gerätes sowie die verwendeten Rechenalgorithmen bei der Bildrekon- struktionimRöntgengerät.Nichtzuletzt istdiefach-undsachgerechteBedienung hinsichtlich Parametereinstellung und PatientenpositionierungamGeräteben- falls qualitätsentscheidend. Ausgehend voneinerkorrektenAbformungdesPla- nungskiefers und entsprechender Her- stellung der Planungsschablone, kann der nicht richtige Sitz dieser Schablone im Patientenmund während der Rönt- genaufnahme ebenfalls zu weitreichen- den Planungs- und Übertragungsfeh- lern führen. Fehlleistungen bei und durch die 3-D-Röntgenaufnahme sind immerzufälligunddamitauchirrepara- bel und können somit auch durch Dia- gnostikundPlanungnichtausgeglichen werden! Nach der Bilderstellung durch ein Röntgengerät, das dem Qualitätsma- nagement auf der Grundlage der Rönt- genverordnung unterliegt, wird in den nachgeordneten bildverarbeitenden Prozessen oftmals zu wenig Aufmerk- samkeit auf den Erhalt der in den pri- mären Bilddaten vorhandenen Infor- mationen gelegt. Diese nachfolgenden Prozessesindoftnichtausreichendzerti- fiziert und meist auch nicht röntgen- verordnungskonform, und es wird leichtfertig ein Verlust an Detail- und Strukturinformationen in Kauf ge- nommen. Besonders kritisch für den Rück- transferdervirtuellenImplantatpositio- nenaufdasKiefermodellistdieDifferenz der Patientenpositionierung bei der Aufnahme zu dem realen Kiefermodell. Die Rückübertragung mit den unter- schiedlichen eingesetzten Kompensa- tionsmechaniken(z.B.CeHaimPLANT [X1;X2]™,coDiagnostiX[gonyX]™usw.) kann daher ebenfalls eine erhebliche Fehlerquelle für den Übertragungspro- zess darstellen. Auch bei der Operation selbstkönnenFehlerauftreten:Dernicht richtige Sitz der chirurgischen Naviga- tionsschablone führt zwangsläufig – bei konsequenter navigierten Insertion – zur Fehlpositionierung der Implantate und damit möglicherweise zur unge- wollten Schädigung von Nachbarstruk- turen.DesWeiterenkanneszuFehlposi- tionierungen der Implantate bei „half- guide“-Verfahren (nur Pilotbohrung navigiert) kommen. „full-guide“-Ver- fahren erscheinen diesbezüglich siche- rer,sind aber unter Umständen nur ein- geschränkt einsetzbar. Dieser Auszug von Fehlerquellen ist eine mögliche Er- klärung der relativ großen Ungenauig- keit bisheriger Verfahren, wie sie in den oben zitierten Leitlinien der DGZMK- Studiendokumentiertwurden. Weiterentwicklung Auf der Grundlage umfänglicher theoretischerundklinischerAuswertun- gen geht das CTV-System andere Wege, umeineinterdisziplinäreZusammenar- beitundPlanungssicherheitmitgeringer Fehlertoleranzzuerreichen:DieAnwen- dung des CTV-Systems ermöglicht es, zufälligeunddamitnichtvorhersehbare Fehler zu erkennen und, soweit über- hauptmöglich,systematischeMängelzu kompensieren. DerfürdasCTV-Systementwickelte quasi analoge Bildprozessor weist eine relativ große Toleranz gegenüber Qua- lität und Ausrichtung des primären Röntgenbilddatensatzes auf. Durch ihn können beliebige Bildschnitte im 3-D- Würfel ohne Einschränkung bei Win- keln, Strecken und Orten erstellt wer- den. Diese Darstellungen überzeugen, genauso wie Übersichtsbilder, berech- nete Panoramaschichtbilder und be- rechneteFernröntgenbilder,durchihren Detail- und Strukturerhalt. Der Be- handlererhältgewohnte„analoge“Bild- qualität. Trotzdem gilt auch hier: Die Qua- lität des primären Datensatzes und die darin enthaltene Informationsdichte ist entscheidend für die Möglichkeiten der 3-D-Diagnostik und -Planung! ZusätzlichwerdenmitdemCTV-System Daten eines optischen Scans von Pla- nungsschablone, Kiefermodell und/ oder Wax-up/Ästhetikaufstellung und/ oder Bohrschablone mit dem 3-D- Röntgendatensatz der Planung zu- sammengeführt (Abb. 3–5). Durch die- sen vollautomatischen Matching-Pro- zesswerdenzufälligeFehlerinRöntgen- bildern aufgedeckt und kompensiert (Abb.6und7). Planungspositionen hinsichtlich Knochenangebot und prothetischer Ausrichtung können so noch nach- vollziehbarer und exakter bestimmt werden. Das Emergenzprofil kann mit dieser Methode bereits bei der protheti- schen (Vor-)Planung sehr gut einge- schätztwerden.DiechirurgischeNaviga- tionsschablone lässt sich damit ebenso basierend auf STL-Datensätzen herstel- len. Mit dem anschließenden Matching dieser Schablone mit der Röntgenpla- nung kann bereits vor der Insertion die korrekte Umsetzung der (virtuellen) PlanungspositionenmitdenHülsenpo- sitionen in der Schablone kontrolliert werden. Ausgehendvonoptischenundrönt- genologischen digitalen Daten werden somit der gesamte Planungs- und Ferti- gungsprozess ohne weitere Zwischen- schritte von einer einzigen Ausgangsba- sis digitalisiert und Ungenauigkeiten gegenüberderherkömmlichenÜbertra- gung von virtuellen Positionen auf das realeModelleliminiert. Das CTV-System ermöglicht eine sichere postoperative Kontrolle nach Insertion der Implantate.Das heißt,der Planungsdatensatz wird mit dem post OP aufgenommenen 3-D-Röntgen- datensatz zielsicher und passgenau zur Deckunggebrachtundsodierealenmit dengeplantenImplantatpositionenver- glichen. Dabei ist unerheblich, ob Pla- nungs- und Kontrolldatensatz vom sel- ben Aufnahmegerät stammen (Abb. 8 und 9). Damit wird eine auch zeitnahe Erfolgskontrolle erreicht (Abb. 10), ebensoeineFehleranalysebeiaufgetrete- nenMisserfolgen,waszueinernachhal- tigen Fehlervermeidung führen sollte (Lernerfolg). SelbstverständlichwerdenimCTV- System umfangreiche, auch individuell beliebig erweiterbare, forensisch sichere Falldokumentationen auf „Knopf- druck“ generiert, die als PDF-Datei ge- speichert, gedruckt und/oder weiterge- geben werden können. Der Einsatz von im Kiefermodell integrierten RFID- Chips sichert im CTV-System eine lü- ckenlose Dokumentation der Verant- wortlichkeitenimRahmendesGesamt- prozesses(Abb.11). Fazit Durch die Kombination von rönt- genologischenundoptischenDatenmit gleichzeitiger Einbeziehung von CAD/ CAM-Fertigungsprozessen wird eine frühzeitige Fehlererkennung möglich und führt im Zusammenhang mit ge- eigneten Kompensationsmaßnahmen zu einer deutlich besseren Übereinstim- mung zwischen Planungsvorgabe und Ergebnis. Die Vielzahl der möglichen Bildkombinationen schafft optimale Bedingungen für eine interdisziplinäre Verständigungbishinzurplausiblenund verständlichen Erklärung der Therapie- strategie gegenüber dem Patienten. Die Einsatzmöglichkeiten dieser neuen Technik reichen weit über die bloße Implantatplanung hinaus. Sie können vor Ort ohne Anschaffung von kosten- intensivem Spezialequipment und Übertragungsapparaturen angewandt werden. Erstveröffentlichung: JahrbuchDigitaleDentaleTechnologien2013 ST State of the Art SPECIALTRIBUNE Austrian Edition · Nr. 3/2013 · 6. März 201318 Dr.med.FrankSchaefer, Zahnarzt,Erfurt Dr.rer.nat.DagmarSchaefer, PraxisSoft,Erfurt Dr.med.dent.MikeC.Zäuner, Zahnarzt,Dillingen ZTMJürgenSieger, Zahntechnik,Herdecke CTV-System PraxisSoft Dr.D.Schaefer e.K. Haarbergstraße 21,99097 Erfurt Deutschland,Tel.:+493613468914 info@praxissoft.org,www.praxissoft.org Autoren 2 3 4 5 6 Abb. 2: PrinzipiellesVorgehen bei schablonengestützter navigierter Implantation. – Abb. 3 und 4: Auswahl der Möglichkeiten derVerknüpfung von optischen Scan des Kiefermodells mit 3-D-Röntgenplanungsdaten – Abb. 5:Verknüpfung optischer Scan Kiefermodell (rot) und Ästhetikaufstellung (grün) mit 3-D-Röntgenplanungsdaten (Patient ist Blasmusiker). – Abb. 6 und 7: Beispiel für Fehlererkennung: Überprüfen und Festlegen der Gingivalinie in den Röntgen- planungsbildernmithilfedesgemachtenModellscans.– Abb.8:AutomatischesErkennenvonGingivabzw.ZahnstrukturenbeimMatchenderRöntgenplanungsdatenmitKiefermodellbzw.Wax-up.–Abb.9:KlinischeErfolgskontrolle; Zustand nach transgingivaler navigierter Insertion (2012). – Abb. 10: Erfolgskontrolle durch Matching – links: Zur Deckung gebracht wurden 3-D-Röntgenplanung (blaues Implantat) mit Kiefermodell (rot), Wax-up (grün) und 3-D-Aufnahme post OP (überlagert vom virtuellen Implantat); rechts: Matching Planung, post OP-Röntgenbild mit Gingivalinie aus Kiefermodell (2012). – Abb. 11: Dokumentation der Verantwortlichkeiten für den Gesamtprozess; unten: RFID-Reader,Modellsockel mit RFID-Chip,individualisierte Ident-Keys für den RFID-Reader. 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