Dental Tribune Italian Edition

22 Speciale Laser Tribune Italian Edition - Febbraio 2013 < pagina 17 Questo li ha aiutati a controllare il sangui- namento, che prima era impossibile a cau- sa dell’elevato numero di vasi sanguigni in quell’area. Studi in vivo su uomo Guarigione della ferita Diversi studi si sono aggiunti alla ricerca re- cente sul trattamento laser delle cicatrici chi- rurgiche. Jin et al.5 , per esempio, hanno ana- lizzato la guarigione di incisioni eseguite con bisturi e laser a diodi, Er, Cr:YSGG nella muco- sa dei maialini della Guinea sia dal punto di vista istologico sia immunoistochimico. Du- rante il processo di guarigione, hanno rileva- to cambiamenti similari nei due gruppi dello studio. Hanno identificato però un TGF-β1 in- feriore nelle ferite da bisturi il primo giorno post operatorio rispetto alle ferite da laser. Dopo sette giorni, il livello di TGF-β1 era alto solo nel gruppo bisturi. Quindi, hanno con- cluso che il danno tissutale maggiore si era verificato nelle incisioni eseguite con laser a diodi, sebbene fosse considerato un buon di- spositivo di taglio per la mucosa orale. Yamasaki et al.6 hanno studiato la necrosi co- agulativa nella gengiva dei ratti prodotta da irradiazione con un laser CO2 in modo pulsa- to e a bassa potenza. Le caratteristiche strut- turali della ferita e il successivo processo di guarigione sono stati esaminati in termini di istologia, immunoistochimica e microscopio elettronico. Lo studio ha suggerito che la necrosi coagula- tiva prodotta dal laser CO2 non altera la gua- rigione, ma promuove la sua progressione e il successivo rimodellamento del tessuto. Uno studio similare è stato condotto da D’Arcangelo et al.7 , che hanno esaminato gli effetti del bisturi vs. trattamento con laser a diodi (808 nm, 4 e 6 W) con riferimento all’e- spressione di eNOS e iNOS da una prospetti- va immunoistochimica. A livello istologico, i risultati sono parzialmente in accordo con i risultati di Jin et al.5 e parzialmente con Ya- masaki et al.6 , dato che il gruppo con la guari- gione peggiore era quello trattato con il laser a diodi (6 W). I risultati, però, erano anche similari a quelli del gruppo bisturi e diodo (4 W). Dal punto di vista immunoistochimi- co, le concentrazioni di eNOS e iNOS erano maggiori inizialmente rispetto a sette giorni dopo il trattamento del gruppo laser. Demir et al.8 hanno studiato l’influenza della laser terapia a basso livello (LLLT) sulla guari- gione della mucosa orale. Hanno applicato la LLLT a ferite inflitte da bisturi e laser, notan- do un miglioramento della cicatrice clinica in entrambi i gruppi con l’uso di LLLT. Un’a- nalisi istologica ha mostrato un migliora- mento nell’epitelizzazione a seguito dell’ap- plicazione della LLLT. Infine, è degno di nota lo studio di Seoane et al.9 , in cui il danno termale e i tipi istologici risultanti dall’uso del laser sono rilevanti per il processo di decisione sulle biopsie. Questo studio ha esaminato le ferite causate dal la- ser CO2 in 25 ratti Sprague, assegnati in modo random a cinque gruppi in cui le glossecto- mie sono state eseguite con un laser CO2 (3, 6, 9 e 12 W); e un gruppo controllo trattato con un bisturi. I campioni sono stati prepa- rati, quindi colorati e sottoposti a uno studio a doppio cieco a cura di due patologi. Sono stati identificati il polimorfismo cellulare e nucleare, l’aberrazione nucleare e la perdita di adesione intercellulare, soprattutto negli strati basale e soprabasale dell’epitelio orale, ma non sono state osservate differenze tra i gruppi sperimentali. Nel gruppo controllo non sono state osservate modifiche istologi- che o strutturali. Per tutte queste ragioni, il laser CO2 (3-12 W) dovrebbe essere considera- to in grado di generare un danno epiteliale che può simulare la displasia. Questo può a sua volta portare all’insuccesso della terapia. Studi sull’osso Non vi sono studi più ampi che forniscano evidenza dei risultati già menzionati nella sezione precedente. Pourzarandian et al.10 hanno confermato che le osteotomie esegui- te con laser Er:YAG, laser CO2 o fresa chirurgi- ca hanno dato come risultato a una maggior rivitalizzazione di osteoblasti e fibroblasti e una rivascolarizzazione più pronunciata nel tessuto trattato con laser Er:YAG. Lo studio di Martins et al.11 ha trovato che la guarigione di un’ostectomia nella mascella risulta mi- gliorata dopo il trattamento con laser Er:YAG rispetto a ferite inflitte da una fresa chirur- gica o laser CO2. Per questo motivo, sono ne- cessari studi a lungo termine a 60 a 90 gior- ni al fine di fornire una maggior evidenza a supporto di questi risultati. Di conseguenza, negli ultimi anni sono stati pubblicati molti studi su questi temi. Altri studi, come quello di Rochkind et al.12 hanno confermato l’effetto positivo della LLLT sulla guarigione del tessuto osseo (ve- dere sezioni istologiche, Figg. 1-3). Studi clinici Chirurgia e dei tessuti molli Gli studi sulla chirurgia dei tessuti molli han- no valutato il danno termico nelle biopsie, la necessità di anestetico, il dolore post ope- ratorio, nonché le complicanze intra e post operatorie per quanto riguarda il bisturi vs. il trattamento laser. Tuncer et al.13 hanno con- fermato che il laser CO2 produce meno danno nella chirurgia del tessuto molle del bisturi. In particolare, hanno trovato una riduzione del 50% della necessità di anestesia, nonché una riduzione del 60% nel numero di pazien- ti che necessitavano di somministrazione di analgesici nel post operatorio. Non sono state osservate complicanze per entrambi i gruppi e gli autori hanno suggerito che le modifiche termiche non hanno influenzato i risulta- ti istopatologici. I risultati sono in accordo con altri studi pubblicati recentemente, per esempio quello di Stübinger et al.14 . Lo studio di Matsumoto et al.15 fornisce ul- teriori risultati riguardo alla chirurgia dei tessuti molli. Confronta l’emergenza e l’im- portanza dei cambiamenti ai margini delle biopsie prelevate dal laser CO2 (in onda con- tinua e modo pulsato) e mediante elettrocau- terizzazione. Modifiche termiche associate allo strumento di biopsia sono state rilevate in tutti i campioni, ma queste modifiche non erano più significative nel gruppo elettrocau- terizzazione e laser a onda continua. Quindi, gli autori raccomandano l’uso del laser CO2 nel modo pulsato al fine di minimizzare le modifiche causate dagli effetti termici. Vescovi et al.16 hanno ulteriormente valutato l’idoneità dei diversi tipi di laser per le biop- sie. Essi hanno studiato le modifiche termi- che che possono alterare la diagnosi patolo- gica e valutato i margini della resezione in tre gruppi. Il gruppo I era formato da sei campio- ni di mucosa orale umana rimossa con laser Nd:YAG a potenzia di 3,5 W e frequenza di 60 Hz. Il gruppo II consisteva in nove campioni rimossi con laser Nd:YAG a potenza di 5 W e frequenza di 30 Hz. Il gruppo III consisteva in 11 campioni rimossi con una lama da bistu- ri Bard-Parker #15. I loro risultati indicavano che l’effetto termico del laser sulle biopsie introduceva lievi cambiamenti ai bordi del campione. Quando il laser veniva usato per incisioni eccedenti i 7 mm a una potenza inferiore e alta frequenza, questi risultati erano migliori (gruppo I, Nd:YAG - 3,5 W, 60 Hz). Kafka et al.17 hanno esplorato l’applicazione dei laser a dio- di nel trattamento delle condizioni del tessu- to molle come il fissurato epulidico. Questi studi hanno trovato che questo tipo di laser opera in modo ottimale. In modo similare, gli studi che valutano il trattamento delle lesioni della lingua, come quello di Saleh e Saafan18 sono giunti alla stessa conclusione. Trattamento del cancro con laser CO2 Sebbene il carcinoma mucoepidermoide è in- dolore e solitamente non produce metastasi o recidive, deve essere trattato sia chirurgi- camente sia con radioterapia post operatoria. Lo studio di Leong et al.19 ha portato avanti la ricerca sull’uso del laser per il trattamento del cancro. Gli autori hanno riportato il caso di un paziente con carcinoma mucoepider- moide alla base della lingua. Gli autori hanno applicato il laser CO2 e ot- tenuto risultati molto buoni. Le modifiche prodotte dal laser durante l’incisione chirur- gica delle lesioni precancerose e la possibile influenza sulla diagnosi accurata sono state ampiamente discusse. Goodson e Thomson presentano20 169 casi di lesioni orali prema- ligne rimosse mediante laser CO2 e il loro successivo monitoraggio per diversi anni. Una correlazione positiva è stata trovata tra i risultati delle biopsie e quelli degli studi istologici del tessuto rimosso mediante la- ser. Inoltre, il carcinoma nascosto invasivo è stato identificato in 15 pazienti e rimosso mediante laser. Nel tentativo di determinare la ricorrenza delle lesioni rimosse mediante laser, Hama- dah e Thomson21 hanno seguito 78 pazienti le cui lesioni precancerose o displasiche era- no state trattate con laser CO2 per un perio- do di almeno due anni. Alla fine di questo periodo, il 64% dei pazienti era esente dalla malattia, il 32% aveva sviluppato displasia lo- cale ricorrente o displasia in nuovi siti e il 4% ha sviluppato carcinoma cellulare squamoso in siti diversi da quelli della malattia iniziale. I margini delle escissioni erano chiari nel 55% dei casi. Però, il 19% mostrava displasia lieve, il 21% moderata e il 5% grave nell’esame isto- patologico, gli autori raccomandano il laser CO2 per l’escissione delle lesioni, affermando che nel loro studio aveva permesso la valuta- zione istopatologica completa, con una mor- bidità post operatoria minima e il 64% dei pazienti era esente dalla malattia. Trattamento del cancro con terapia fotodinamica La terapia fotodinamica (PDT) ha dimostra- to di essere efficace nel trattamento della displasia e nelle forme precoci di cancro microinvasivo. Gli studi clinici come quello di Mang et al.22 supportano questa visione. Mang et al.22 presentano un caso di carcino- ma cellulare squamoso delle gengiva mascel- lare che è stato trattato con successo con la PDT, risparmiando al paziente la chirurgia e la terapia radiante. In modo similare, Schweitzer e Somers23 hanno valutato l’efficacia della PDT Photo- frin-mediata per il trattamento della cance- rizzazione diffusa in 30 pazienti per i quali il trattamento convenzionale era fallito. Nell’80% dei pazienti, vi era una completa remissione e il restante 20% mostrava una parziale remissione. Dopo due anni, 11 dei 24 pazienti con remissione completa erano esenti da cancro. La PDT è una forma di trattamento del cancro adatta anche per il trattamento dei tumori orofaringei, sia in modo primario sia in pa- zienti con fallimento delle chirurgie e radio- terapie precedenti. Nota editoriale: l’articolo continua prossimamente sullo Speciale Laser Tribune con ulteriori opzioni di trattamento e conclusioni finali. Laser in chirurgia orale e medicina Antonio