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Dental Tribune Italian Edition

20 Speciale Laser Tribune Italian Edition - Febbraio 2013 < pagina 19 Infatti, le misurazioni del frenulo mediante calibro successive all’in- tervento, confrontate con gli inter- valli diagnostici classificativi secon- do Kotlow e Ruffoli indicano che tutti i pazienti hanno un frenulo ormai reso fisiologico (lunghezza > 2 cm; distanza punta della lingua- inserzione linguale del frenulo > 16 mm). La variazione della lunghezza del frenulo tra pre e post-intervento risulta significativa per p < 0,05, con un incremento medio della lun- ghezza del frenulo di circa 9 mm. Si è inoltre, osservato, confrontando gli studi fotografici delle posizioni posturali pre e post-intervento, una diminuzione dell’anteriorizzazione del capo in alcuni casi nei due con- trolli post. Il test di Romberg dopo frenuloto- mia testimonia un miglioramento dell’equilibrio statico. Il tracciato cefalometrico secondo Rocabado conferma tali osservazioni in quan- to individua un abbassamento dello ioide in media di 2,5 mm (p < 0,05) rispetto alla posizione precedente l’intervento. Tale variazione si esplica grazie alla diminuzione dell’ipertonia statica e dinamica dei muscoli sopraioidei (miloioideo, genioideo, digastrico e stilo ioideo) e linguali estrinseci (genioglosso, palatoglosso ioglosso, stiloglosso) prima marcatamente in tensione a causa del deficit fun- zionale linguale per frenulo corto. Inoltre, l’angolo di lordosi (5° ± 2°) e quello cranio-cervicale (96° ± 5°) nel tracciato cefalometrico post iden- tificano una normalizzazione della curva cervicale su parametri fisio- logici, prima, invece, troppo lordo- tici (8°) o troppo “rettilineizzati”(2°). Nel tracciato elettromiografico pre- intervento si vede una differenza in termini di µV tra l’attività dei masseteri – sempre più equilibrata – rispetto a quella dei temporali, sia a riposo (Scan 9) sia in funzione ba- sale (Scan 11). Da segnalare, inoltre, una diffe- renza di tono muscolare tra stessi muscoli, ma di lati diversi. Suc- cessivamente all’operazione, tali differenze vengono ripianate, rag- giungendo su entrambi i lati un at- tività elettrica simile e tendente alla norma in ognuno dei due controlli dopo taglio del frenulo che, dunque, migliora le condizioni globali del tono dei muscoli indagati, soprat- tutto per quanto riguarda i tempo- rali anteriori di entrambi i lati. Non a caso il cambiamento dell’attività elettrica dei temporali nell’ultima misurazione rispetto alla prima ri- sulta significativo per p < 0,05 allo Scan 11 in serramento su rulli di co- tone. Di conseguenza, la mandibola si trova in una posizione posturale finalmente corretta. Discussione La frenulotomia laser-linguale ri- sulta essere una tecnica poco in- vasiva, grazie alla quale il paziente acquisisce una buona mobilità e funzionalità linguale13,15,18,47-49,84 . Tuttavia, la condizione anatomica svantaggiosa del frenulo corto non grava soltanto a livello dell’appa- rato stomatognatico ma, grazie ai risultati dello studio, sembra pos- sa essere correlata con problemi di tipo posturale, testimoniati dall’er- ronea posizione dell’osso iode e da una curvatura delle vertebre cervi- cali differente per pochi gradi dalla norma. Infatti, i dati posteriori al taglio del frenulo, raccolti a una set- timana e a un mese, confermano il miglioramento di queste anomalie. Tale cambiamento si pensa sia da attribuire a un ridimensionamento dell’attività muscolare dei muscoli sopraioidei e linguali estrinseci, che con frenulo linguale corto risultano ipertonici e contratti sia in statica che in dinamica. L’osso ioide, unito e spinto da tali muscoli verso l’alto, trasferisce parte della tensione agli altri muscoli ad esso legati, soprat- tutto ai sottoioidei. Ciò può creare una serie di squi- libri posturali che si esplicano in un’anteriorizzazione della testa, delle spalle, dunque ad uno sposta- mento del baricentro corporeo in avanti. Come conseguenza la parte posteriore del corpo viene attratta anch’essa in avanti, causando così un’accentuazione della lordosi cer- vicale35 . Questo fatto è ben visibile nello studio in due casi (Fig. 6). Negli altri pazienti, invece, nono- stante un abbassamento dell’osso ioide nel post-intervento – conse- guenza di una diminuzione del tono muscolare sopraioideo come nel primo gruppo – l’iniziale curva lordotica è appena abbozzata (ango- lo di lordosi di 2°) e il taglio del fre- nulo porta all’aumento di qualche grado della lordosi cervicale così da renderla fisiologica (Fig. 7). In questo caso è possibile che si at- Grafico 1 - Andamento dei valori nelle tre misurazioni. Grafici 2a,2b - Andamento valori dei muscoli temporali anteriori di sinistra e destra LTA e RTA e dei masseteri di destra e sinistra RMM e LMM nello Scan 11 in serramen- to su rulli di cotone rilevati nei tre momenti dello studio. tui un meccanismo di compensa- zione dei muscoli posteriori spina- li e cervicali, pronto a contrastare l’ipertonicità e la contrazione dei muscoli anteriori sopraioidei che attraverso lo ioide trasferiscono la tensione a tutti muscoli che ad esso si uniscono. A favore di tale ipotesi può essere utile ricorda- re che l’apparato stomatognatico è il punto d’incontro delle catene muscolari posturali anteriori e po- steriori10,14,16,22,35,53,64,80,81,87,89,99,101,102 ; dunque, una tensione anteriore potrebbe essere contrastata poste- riormente dalla catena posteriore generando un adattamento che vada a diminuire il grado della fisio- logica lordosi grazie alla contrazio- ne muscolare che genera flessione della colonna (muscoli flessori della colonna sono il lungo del collo, gli scaleni, lo sternocleidomastoideo e il retto dell’addome di ambo i lati). La frenulotomia appiana le tensioni muscolari anteriori e potrebbe, di conseguenza, venire meno lo stimo- lo adattativo posteriore, mancando ormai la contrazione anteriore, ge- nerando così un aumento della cur- vatura cervicale. Il fatto poi che i valori elettromio- grafici segnalino un miglioramento dell’attività elettrica verso gli inter- vallifisiologicideimuscolimasticato- ri indagati, testimonia ulteriormente che la frenulotomia porta a una re- golarizzazione del tono muscolare e a una postura mandibolare più adeguata. Un’altra possibile ipotesi utile a spiegare i due differenti grup- pi (meno lordotico, più lordotico) alla rilevazione iniziale potrebbe essere la correlazione con la classe scheletrica. Il gruppo più numeroso è ipolordotico e presenta al suo in- terno due terze classi che molti Au- tori2,7,10,11-14,16,21,22,27,32,40,41,43,62,73,76,80,87,89,90, 91,94-97,99-102 associano appunto a ipolor- dosi cervicale mentre il gruppo iper- lordotico iniziale è formato da due seconde classi che in letteratura gli stessi Autori correlano a iperlordosi. D’altro canto, nel gruppo ipolor- dotico due individui hanno valori tendenti alla terza classe (indice di Witts e angolo ANB), nonostan- te siano prime classi scheletriche. Un individuo risulta avere morso aperto ed essere iperdivergente con morso crociato bilaterale. In lette- ratura alcuni Autori10,73 sostengono che tale situazione porti a una ipo- lordosi. Tuttavia, i valori della cefa- lometria rilevati con il tracciato di Giannì dimostrano una sostanziale assenza di variazioni dei valori delle classi scheletriche e dentali post- intervento. Il fatto che il taglio del frenulo modifichi i rapporti postu- rali e diminuisca le tensioni musco- lari non porta a una variazione delle malocclusioni nel breve termine nei sette pazienti. Per cui l’ipotesi della relazioni con le classi scheletriche non è del tutto solida. Altre caratteristiche (morso, am- piezza dell’angolo goniaco, dimen- sione verticale, cavismo o piattismo del piede) possono essere prese in considerazione per cercare di spie- gare la causa della diversificazio- ne iniziale della colonna che dopo sezione del frenulo assume in en- trambi i casi una fisiologica postu- ra10,21,26,35 . Tuttavia, nessuna delle teorie può spiegare completamente tale diversificazione. Per cui, ciò che sappiamo con certezza è che la rego- larizzazione del frenulo a lunghezza fisiologica non solo libera la lingua, ma elimina anche tutti gli squilibri posturali generati dall’ipomobilità linguale. A questo proposito è utile segnalare che la valutazione posturale nei due controlli post-intervento indica una più adeguata simmetria tra le parti e una diminuzione dell’anterioriz- zazione della testa e delle spalle in alcuni individui. Inoltre, il test di Romberg indica un miglioramento dell’equilibrio statico, segno che le perturbazioni posturali discusse prima sarebbero diminuite o addi- rittura eliminate. Tuttavia, le considerazioni fin qui fatte sono fondate su un numero esiguo di persone, dunque non pos- sono considerarsi applicabili in ma- niera standardizzata alla popolazio- ne generale. La continuazione dello studio con l’acquisizione di nuovi casi e nuovi dati potrà determina- re con più sicurezza e in maniera più statisticamente significativa le ipotesi fatte sopra. Per ora, quindi, si limita l’analisi alla descrizione di ciò che è avvenuto senza voler dare con tale interpretazione delle regole precise. Conclusioni La ricerca svolta, ancora in fase spe- rimentale e di perfezionamento, vuole dare al clinico la possibilità di comprendere che il frenulo lingua- le corto non ha solo implicazioni con l’apparato stomatognatico, ma anche problematiche di più ampio respiro, quali le relazioni con la po- stura cervicale e corporea. Dai dati raccolti da questo lavoro si è visto che il taglio del frenulo corto sembrerebbe non solo migliorare le funzioni propriamente linguali, ma anche correggere le anomalie po- sturali ad esso associato. Tale affermazione sarà confermata con la continuazione dello studio e la raccolta di altri dati, con la possi- bilità di dare maggiore scientificità alle ipotesi sopradette. Intanto, le considerazioni finali dello studio sono che la frenulotomia: - è un intervento adeguato in pa- zienti con frenulo linguale corto per l’acquisizione delle funzioni linguali (deglutizione e fonazio- ne in primis); - con metodica laser risulta essere una delle tecniche chirurgiche meno invasive e di veloce esecu- zione ad oggi presenti; - ridurrebbe gli squilibri del tono muscolare dei muscoli masticato- ri masseteri e temporali anteriori sia a riposo sia in funzione basale, favorendo l’euronia basale; - abbasserebbe l’osso ioide da una posizione avanzata e alta ad una più fisiologica, grazie alla dimi- nuzione della tensione muscola- re sopraioidea; - sembrerebbe normalizzare il grado di curvatura lordotica in pazienti con lieve ipo (terze classi scheletriche e prime clas- si scheletriche tendenti alla ter- za) o iperlordosi (seconde classi scheletriche); - migliorerebbe l’equilibrio stati- co e dinamico del paziente con uno spostamento verso posizio- ne normale del baricentro cor- poreo. La bibliografia è disponibile presso l'Editore. 1. Le lastre sono state svolte per ogni pa- ziente all’inizio dello studio (radiografia prefrenulotomia) e dopo 6 mesi, cioè su- bito dopo l’esecuzione dell’intervento (ra- diografia postfrenulotomia). 2. Il metodo descritto è applicato ad en- trambe le teleradiografie sia pre che post. Serve a testimoniare che i cambiamenti indagati non sono dovuti alla crescita e dunque alle mutazioni morfologiche del- le vertebre cervicali, ma effettivamente al taglio del frenulo. note