Dental Tribune Hispanic and Latin American Edition

DENTAL TRIBUNE Hispanic & Latin America pilas en un tratamiento con implantes; la distancia mínima entre un implante y un diente debe ser 1,5 milímetros y entre dos implantes al menos 3 milímetros10- 13. Según los estudios de Tarnow y cols. en 199414, sabemos que si la distancia desde la cresta ósea al punto de contacto es menor de cinco milímetros la papila se formará en un 100%; si la distancia es de6milímetroslaformaciónpapilarserá del 56% y si la distancia es de 7 milíme- tros será del 27%, siendo deseable que el paciente presente un biotipo periodontal grueso, ya que el manejo de la papila será más predecible15,16. El biotipo periodontal está directamente relacionado con el grosor de la cortical vestibular, la posición de la cresta alveo- lar, la anchura de tejido queratinizado y la arquitectura gingival17. Kan y cols. en 201018 señalan que la inspección visual noessuficienteparapredecirundiagnós- tico y una planificación. Debe evaluarse de manera directa una vez realizada la extracción. Un biotipo fino presenta un menor soporte óseo y un menor aporte vascular, estando más predispuesto a la formación de una recesión. Un biotipo grueso, por el contrario, presenta un ma- yor aporte vascular, una mayor cantidad de tejido fibroso y un mayor soporte óseo que le confiere mayor resistencia a la re- cesión. En las restauraciones mediante implan- tes dentales necesitamos además ge- nerar un perfil de emergencia, que nos permitirá una transición natural desde la cabeza del implante hacia una anatomía cervical correcta6. Una vez creado éste, el problema reside en conseguir repro- ducir su posición exacta en los modelos protésicos con los que confeccionaremos nuestra prótesis definitiva. Es importan- te transmitir con rigurosidad la posición de los tejidos periimplantarios median- te nuestra impresión, por lo que ésta es un paso fundamental y el primero para la elaboración de estructuras protésicas perfectamente adaptadas, debiendo ser críticos y descartando aquellas impresio- nes que sean portadoras de errores que luego puedan arrastrar otra serie de al- teraciones. Para conseguir una impresión de calidad es imprescindible elegir de forma ade- cuada la técnica de impresión (cubeta abierta o cerrada, ferulizados o no) de- pendiendo del caso clínico, número de implantes, posición de los mismos, pre- ferencias del profesional, etc., así como elegir el material de impresión más adecuado, no demasiado rígido para no producir excesiva presión sobre el tejido blando, ser inocuo, exacto y compatible con un modelo de piedra para que no se distorsione mientras esté fraguando19. Caso clínico Mujer de 43 años que acude a consulta para reponer pieza 21 que se perdió por fracturacoronal3añosantes.Nopresenta antecedentes médicos de interés, no fu- madora. Tras la exploración radiográfica y la planificación implantológica, se le co- locó un implante en la localización 2.1. Superado el período de osteointegración, se le realizó un injerto de conectivo en vestibular a fin de solucionar el colapso del tejido blando producido por la ausen- cia de pieza dental durante un período tan amplio. Con la realización del auto- injerto, se consigue una mayor cantidad detejidofibrosoafindemejorarsuresis- tencia a la recesión. Durante el mismo proceso se colocó una pieza acrílica provisional con la que se comienza a conformar el tejido blando, consiguiendo un perfil de emergencia más parecido al diente contralateral y la posición deseada de las papilas dentales próximas al implante. Estas modificacio- nes se llevan a cabo dando progresiva- mente mayor volumen al provisional y rectificandolostejidosapicalmentehasta estabilizarlos en la posición que creemos conveniente20. La forma cuadrangular que presenta la pieza21enestepaciente(Fig.1),permite alcanzar una estética más favorable si la comparamos con la que se hubiera con- seguido con un diente de forma triangu- lar, debido a que en este caso el punto o área de contacto es más larga, lo que implica una menor cantidad de espacio interproximal a rellenar. Una vez conseguida la posición más op- tima del tejido blando (margen gingival y papilas interdentales) (Fig. 2) se proce- derá a la confección de la corona defini- tiva. Para ello, se fabricará un transfer de impresión individualizado adaptado a la forma del provisional confeccionado en las sesiones previas21. A continuación se realizará una copia de emergencia del provisional, atornillán- dolo a un análogo e introduciéndolo en silicona sobrepasando el punto de emer- gencia del diente (Fig. 3 y 4). Una vez fra- guada la silicona se retira el provisional, dejando el análogo incluido en la silico- na. El siguiente paso consiste en atorni- llar un transfer de impresión (Fig 5). Mediante el uso de una resina de fragua- do dual o autopolimerizable se indivi- dualizará el transfer, rellenando con re- sinaelespacioqueinicialmenteocupaba laemergenciadelprovisional(Fig.6).De este modo, se consigue un transfer que simulará la forma y tamaño del diente provisional (Fig. 7). Al colocarlo nuevamente en boca del pa- ciente (Fig. 8), este transfer evitará el co- lapso del tejido blando periimplantario, mantendrá de forma exacta la posición que deseamos del perfil de emergencia y reproducirá en el modelo de laboratorio todosloscambiosrealizadosenelpacien- te mediante el provisional. En este caso, tomamos la impresión definitiva del im- plante con una silicona de adición (Nor- mon) a través de una cubeta abierta. Una vez recibida la impresión en el labo- ratorio (Fig. 9) es importante el positiva- do de tres modelos de escayola: • El primer modelo permanecerá inalte- rado en el desarrollo. Este modelo servi- rá para, una vez terminado el caso, con- trolar su ajuste al perfil de emergencia y sobre todo a los puntos de contacto. • El segundo modelo se positivará con encía blanda (silicona) para la confec- ción de la estructura primaria y su poste- riorcontrolconelajustedelimplanteyla interfase (Figura 10). • El tercer modelo se positivará con encía dura (escayola) para la futura estratifica- cióndelcaso,ajustándoloalperfildeemer- genciaquesehacreado(Figura11). Apoyados en las nuevas tecnologías se incorporó un protocolo de información de color entre clínica y laboratorio me- diante el uso del espectofotómetro. Con Prótesis 13ESPECIAL IMPLANTOLOGIA La Plaza San Marco con la Basílica, de Francesco Guardi. ©TheNationalGallery,Londres