Dental Tribune Italian Edition

20 Speciale Perio Tribune Italian Edition - Gennaio 2013 < pagina 19 Nel caso di seguito descritto, la terapia segue un protocollo che prevede la ve- rifica e l’eventuale riequilibrio occlu- sale, secondo i principi di Pasqualini e contestuale controllo della correla- zione tra evoluzione della lesione pa- rodontale e del profilo batteriologico sito-specifico secondo morfologia8,27,28 . La clinica evidenzia che limitando il trattamento al solo approccio igieni- co professionale l’evoluzione è relati- vamente incostante e imprevedibile, come se nell’interazione tra fronte batterico e reattività dell’ospite agis- sero altre variabili a determinare le condizioni evolutive, peraltro comple- tamente sito-specifiche29-32 . Il monitoraggio dei casi parodontopa- tici viene quindi complessivamente eseguito sulla base del confronto tra evoluzione del profilo batterico ed evoluzione delle condizioni funzionali di carico occlusale statico e dinamico. L’approccio funzionalistico è in grado di definire una diagnosi patogenetica funzionale attraverso l’analisi mor- fologico-batterica in vivo (mediante microscopia a contrasto di fase) e il contestuale rilevamento funzionale del profilo occlusale. Il rilevamento significativo più frequente è dato dal comportamento evolutivo del profilo batterico, direttamente correlato alle condizioni funzionali di carico occlu- sale da parte del sito analizzato. Ristabilita la congruità biomeccanica dell’occlusione, si evidenzia un profilo morfologico batterico caratterizzato da un aumento percentuale di cocchi, indice di salute parodontale33,34 . Materiali e metodi È stato esaminato il caso di una pa- ziente di sesso femminile di 60 anni, con un quadro morfo-funzionale sto- matognatico caratterizzato da grave deficit strutturale per la presenza di una protesi rimovibile scheletrata su- periore incongrua, con morso inverso anteriore e sovraccarico funzionale in occlusione abituale (non in relazione centrica), causa di un trauma occlusa- le cronico. Nei settori latero-posteriori non esiste appoggio occlusale stabile (Figg. 1, 3). Il quadro parodontale evi- denzia in corrispondenza del settore antero-inferiore,da4.3a3.3,flogosiset- tico-batterica con edema e congestio- ne da stasi, in particolare a carico delle papille. Il sondaggio evidenzia lesioni dell’attacco epiteliale e sanguinamen- to, atrofia della cresta ossea-alveolare e mobilità dentale di grado 1-2. Il prelie- vo dei campioni di placca dimostra un profilo batterico significativo per dia- gnosi di parodontite-settico-batterica, secondo i dettami di Listgarten15,27 . La diagnosi conseguente è malocclu- sionedento-protesicaconsovraccarico funzionale anteriore da precontatto dislocante distale (Figg. 2a, 2b), difetto occlusale latero-posteriore bilatera- le, sofferenza gengivo-parodontale, e flogosi cronica ed edema congestizio da stasi, conseguente alla disfunzione biomeccanica con sovrapposizione di quadro infettivo batterico. La spinta linguale anteriore durante la degluti- zione determina un ulteriore trauma al gruppo dentale antero-inferiore aggravandone la dislocazione. Il trat- tamento è stato eseguito con un ap- proccio essenzialmente funzionale- biomeccanico basato sui principi della scuola di Ugo Pasqualini8 , razionaliz- zando la riabilitazione protesica, at- traverso la creazione di un appoggio occlusale in massima intercuspida- zione (Pim) stabile ed affidabile previa determinazione del rapporto tridi- mensionale cranio-mandibolare. La dimensione verticale occlusale (OVD) o miocentrica, secondo i dettami del- la Scuola Neuromuscolare di Jankel- son35,36 . Nella prima fase si è ricostruito il tavolato occlusale strutturalmente e funzionalmentestabileinarmoniaoc- clusale. Successivamente, si è eseguita l’evoluzione clinica gengivo-parodon- tale antero-inferiore e del quadro mi- crobiologicomedianteilmonitoraggio delprofilobattericodellaplaccadento- gengivalepresenteconfollow-upmen- sile della durata di 24 mesi. Significati- vo l’aspetto del riallineamento dentale del gruppo 4.3-3.3 (dopo la riabilitazio- ne protesica), non più sollecitato dalla pressione traumatica del morso inver- so preesistente (Figg. 4a, 4b, 5). Il mo- nitoraggio del profilo batterico è stato eseguito secondo la tecnica del cam- pioneinvivoecontabattericamedian- te microscopia a contrasto di fase (Fig. 6),eilsignificatoclinicodeiriscontridi tali profili è stato considerato in rela- zione alle indicazioni di Listgarten per quanto riguarda il significato clinico e prognostico27 . Durante il periodo di os- servazione sono state eseguite anche sedute di igiene professionale con ri- mozione della placca dento-gengivale. Risultato L’evoluzione del caso dopo la prote- sizzazione ha condizionato favorevol- mente anche l’aspetto parodontale, migliorando le condizioni cliniche. I parametri parodontali sono rientra- ti progressivamente entro il range di normalità (sondaggio e sangui- namento) (Tab. 1). Il profilo batterico presente nei siti interessati dalla pa- rodontopatia, si è progressivamente riconvertito ad una composizione considerata nella norma (Tab. 2)15,34 . Conclusioni A fronte dei risultati ottenuti, e soprat- tutto delle attuali conoscenze sulla natura delle basi eziopatogenetiche, la malattia parodontale dovrebbe essere considerata, più che infettiva ab initio, dipendente unicamente dalla compo- nente batterica presente nella placca dento-gengivale, una vera e propria sindrome cronica involutiva distro- fico atrofica su base biomeccanico- disfunzionale. Il danno parodontale è il risultato dell’influenza ambientale sul parodonto da parte del sovracca- rico occluso-disfunzionale cronico, in grado di indurre una reazione dell’ap- parato di sostegno con flogosi asettica adattativa40-55 . Il tessuto osseo, sotto- posto a persistenti azioni disfunzio- nali, reagisce secondo le modalità di risposta genetica ed epigenetica con un’evoluzione flogistica che si allon- tana progressivamente dal rimodel- lamento fisiologico, e incremento dei fenomeni osteoclastici a svantaggio di quelli osteoblastici con conseguen- te atrofia progressiva8,37-39 . Gli autori suggeriscono un’analisi critica nell’at- teggiamento interpretativo, conse- guentemente all’approccio clinico alla malattia parodontale che andrebbe considerata come la risposta a pres- sioni ambientali complesse e multifat- toriali (biochimiche, biomeccaniche, metaboliche immunitarie, microva- scolari, psicoemozionali). Su questo principio è possibile un’evo- luzione secondaria di sovrapposizione in senso flogistico-settico-batterico definita parodontite. Si evince che la prevenzione della malattia parodonta- le e delle recidive non dovrebbe consi- derare solo l’approccio igienistico, ma scaturire da un’analisi multifattoriale influenzata da cause interagenti attra- verso un approccio terapeutico inter- disciplinare56-58 . La bibliografia è disponibile presso l’Editore. Fig. 3 - Rx panoramica iniziale. Fig. 6 - Reticolo di conta morfologica dei batteri con microscopia ottica a contrasto di fase (40x). Fig. 5 - La guarigione del tessuto osseo con conseguente stabilizzazione e chiusura dei diastemi dei denti frontali dopo la funzionalizzazione armonica dell’occlusione. Figg. 4a, b - Aspetto a buccia d’arancia delle mucose dopo il solo trattamento protesico in armonia occlusale senza intervento chirurgico. Tab. 1 – Sondaggio. Parametri parodontali rilevati sui siti 4.3-4.2-4.1-3.1-3.2-3.3. Tab. 2 - Conta batterica secondo morfologia. SONDAGGIO PRE-TRATTAMENTO Elementi 44 43 42 41 31 32 33 34 m 4 5 6 5 4 4 4 5 l 2 3 3 2 3 3 3 3 d 5 6 5 5 4 4 4 2 v 2 3 4 4 4 4 3 2 POST-TRATTAMENTO – FOLLOW-UP a 6 MESI Elementi 44 43 42 41 31 32 33 34 m 2 2 1,5 1 2 1,5 2,5 2,5 l 1 1,5 1 1 1 1 1 1 d 2 2 1,5 1,5 3 3 2,5 2 v 1 1 1 1,5 1 1 1 1 SANGUINAMENTO PRE-TRATTAMENTO Elementi 44 43 42 41 31 32 33 34 m SÌ SÌ SÌ SÌ SÌ SÌ SÌ SÌ l NO NO SÌ SÌ SÌ SÌ SÌ NO d SÌ SÌ SÌ SÌ SÌ SÌ SÌ NO v NO NO SÌ SÌ SÌ SÌ NO NO POST-TRATTAMENTO – FOLLOW-UP a 6 MESI Elementi 44 43 42 41 31 32 33 34 m NO NO NO NO NO NO SÌ NO l NO NO NO NO NO NO NO NO d NO NO NO NO NO SÌ NO NO v NO NO NO NO SÌ NO NO NO Conta batterica secondo morfologia Valori medi tra tutti i siti Inizio trattamento Cocchi: 15% Altre forme: 85% Fine trattamento Cocchi: 62% Altre forme: 38% Follow-up a 24 mesi Cocchi: 73% Altre forme: 27% Legenda: m = mesiale l = linguale d = distale v = vestibolare