Dental Tribune Italian Edition

18 Speciale Perio Tribune Italian Edition - Gennaio 2013 < pagina 17 È probabile che questo fatto possa compromettere il normale processo di guarigione, contribuendo alla for- mazione di un epitelio giunzionale. Inoltre, alcuni tipi di superfici radi- colari sembrano essere sfavorevoli per l’assorbimento del plasma e la stabilizzazione del coagulo come descritto in Polimeni et al.26 Anche Polso e Proye hanno dimostrato che i denti reimpiantati dopo il solo root planning hanno comportamenti diversi messi a confronto con denti ri-posizionati, dopo il root planning e la demineralizzazione delle super- fici. Infatti la superficie delle radici demineralizzata favorisce la matu- razione della fibrina in un attacco connettivale. Questa è conseguenza di un ancoraggio più stabile del coa- gulo su questo tipo di superficie.27 Inoltre, sembra che la presenza di materiale antigenico residuo sulla superficie radicolare potrebbe au- mentare il numero di cellule neu- trofile in fase iniziale di guarigione e, come conseguenza, un rilascio maggiore di enzimi proteolitici, che a loro volta, potrebbero ritardare la maturazione del coagulo.26 In ogni caso, l’esatta influenza della superficie radicolare non è ancora chiara. È stato dimostrato che le su- perfici radicolari coagulate con epa- rina mostrano una maggior forma- zione di attacco epiteliale rispetto ai siti di controllo condizionati con so- luzione salina e l’epitelio si arresta in corrispondenza o immediatamente apicalmente alla giunzione amelo- cementizia.24 D’altra parte, è stata osservata la formazione di un nuovo attacco quando la superficie è stata demineralizzata utilizzando acido citrico o tetracicline.31 In secondo luogo, l’adattamento del lembo rappresenta un fattore di fondamentale importanza. Il fragi- le coagulo di fibrina è cruciale per la riparazione connettivale, come mostrato in modelli sperimentali in cui l’assenza di un ancoraggio stabi- le della fibrina porta ad una rapida epitelizzazione del difetto.27 Come menzionato sopra, gli esperimenti su animali indicano che la forza ne- cessaria a staccare il lembo deve es- sere intorno a 200 gr dopo 3 giorni, aumentando a 340 gr dopo 7 giorni.29 Di conseguenza, queste forze potreb- bero facilmente compromettere la stabilità del coagulo. Il terzo fattore in questione è la morfologia del difetto. In linea di principio, la natura dei difetti è inti- mamente legata alla quantità e posi- zione della gengiva residua, alla mor- fologia dell’osso alveolare residuo e del legamento parodontale, nonché alla particolare anatomia del dente o denti coinvolti. Elementi dentali che presentano una larghezza ridotta di tessuto gengivale cheratinizzato sono state considerate più sensibili alla progressione della malattia pa- rodontale.30 D’altra parte, la riduzio- ne della gengiva aderente non è co- munemente considerata critica per l’esito della terapia.31,32 Inoltre, la po- sizione dei singoli denti nel processo alveolare può predisporre a difetti sopraossei, intraossei o recessioni.33 Caratteristiche radicolari variabili, come forcazioni doppie o triple sem- brano particolarmente suscettibili alla progressione della malattia.34 La morfologia del difetto svolge un ruolo chiave anche nella previsio- ne della guarigione. Ciò è dovuto in primo luogo alla quantità di risorse rigenerative: per esempio, la dispo- nibilità delle risorse rigenerative è drasticamente diminuita nei difetti intraossei a una o due pareti. In secondo luogo, le pareti del di- fetto sono in grado di proteggere il coagulo dalle forze meccaniche, e, di conseguenza, la stabilità del coa- gulo aumenta. Inoltre, va notato che per eventuali difetti parodontali, la quantità e le caratteristiche della gengiva residua sono fondamentali per il raggiungimento di un adat- tamento passivo del lembo passivo e per la chiusura di una ferita pri- maria.35 Nel complesso, questi studi sottolineano l’importanza cruciale dell’adesione e della maturazione di un coagulo stabile di fibrina per la formazione di un attacco del tessuto connettivo rispetto all’epitelio giun- zionale e successivamente dell’assor- bimento del coagulo stesso. I nostri risultati indicano chiaramente che il mantenimento di un impacco paro- dontale per sette giorni, contribuisce a migliorare i parametri parodontali dopo la procedura di SRP. Sulla base dello studio di Sigush et al., dove venivano osservati risul- tati meno soddisfacenti nel gruppo di pazienti in cui l’impacco veniva rimosso dopo soli 3 giorni, abbiamo deciso di mantenere CoePak® per 7 giorni in tutto pazienti.36 Per quanto riguarda il guadagno di attacco, i nostri dati rivelano una dif- ferenza importante tra il lato test e Fig. 3 - L’impacco parodontale viene posizionato sia sul lato vestibolare e palatale/linguale del sito test. Fig. 4 - Foto finali a distanza di due mesi hanno mostrato una riduzione dell’edema e il miglioramento delle condizioni dei tessuti molli, sia sul lato controllo che sul lato test, confermando che il trattamento parodontale è stato eseguito con successo. controllo. Sul lato test abbiamo otte- nuto un guadagno di 2,5 mm in me- dia contro 1,4 mm sul lato controllo. La letteratura indica che dopo tera- pia con SRP, una valutazione dopo pochi mesi dimostra un guadagno di attacco fino a 0,55 millimetri per 4-6 tasche mm e 1,19 mm in caso di tasche > di 7 mm.37 Considerando che i nostri pazienti avevano più del 30% delle tasche > di 5 mm, i risultati sul lato controllo possono essere consi- derati più che soddisfacenti. D’altro canto, il lato test ha dimostrato un guadagno maggiore, supportando l’idea che la collocazione di un im- pacco parodontale con una leggera pressione in modo da adattarlo alla spazio interdentale, permetta l’ade- sione del tessuto molle sulla super- ficie radicolare e ai tessuti duri con- sentendone la stabilità. Linghorne e O’Connell hanno osser- vato, già diversi anni fa, che la man- canza di stabilità della ferita potreb- be condurre alla formazione di un epitelio giunzionale lungo.38 Wikesjo et al. hanno anche confermato che la formazione di un attacco connet- tivale sulla superficie della radice dopo la chirurgia ricostruttiva pa- rodontale è criticamente dipendente dalla stabilità della coagulazione.39 Hiatt et al. hanno evidenziato un ruolo fondamentale dell’adesione e della stabilità del coagulo di fibrina alla superficie radicolare in modo da impedire la migrazione apicale dell’epitelio gengivale.11 Su questa base, la formazione di epitelio giunzionale, comunemente osservata dopo il trattamento paro- dontale, sembra essere un fallimen- to della guarigione.20,40 Oltre alla stabilità, l’impacco paro- dontale potrebbe offrire anche altri vantaggi, quali una mancanza della penetrazione dei fluidi e dei batteri nella zona trattata. In realtà, è oppor- tuno ricordare che, dopo la procedu- ra di SRP o un intervento chirurgico la tasca parodontale viene esposta direttamente all’ambiente orale. Di conseguenza, i batteri potrebbero ri- colonizzare in blocco le stesse tasche parodontali e le superfici radicolari mettendo a rischio la guarigione.41 I nostri risultati mostrano anche una notevole riduzione dei valori della profondità di sondaggio (PD) dopo il trattamento sia sul lato test che di controllo. La riduzione dei valori di PD dopo la strumentazione mecca- nica sono il risultato della combina- zione di guadagno di attacco e la for- Tab. 1 - Confronto tra i valori di sanguinamento al sondaggio al baseline e dopo due mesi nel gruppo test. Tab. 2 - I valori di Full mouth plaque score (FMPS) al baseline e dopo due mesi. Sono stati raggiunti grandi migliora- menti anche nel livello di igiene orale domiciliare. Tab. 3 - I valori di PD prima del trattamento e due mesi più tardi. Tab. 4 - I valori del guadagno di attacco clinico, o meglio la differen- za tra i valori PAL al baseline e a due mesi di distanza. mazione di recessione gengivale.42 La riduzione del PD sul lato test è di 2,4 mm contro 1,6 mm del lato di controllo. La letteratura indica che per le tasche che inizialmente misu- ravano 4-6 mm, la riduzione media di PD è di 1,29 mm mentre per le ta- sche superiori a 7 mm, la riduzione è di 2,16 mm.37 I valori sul lato control- lo sembrano essere in accordo con la letteratura mentre il lato test mostra una maggiore riduzione. Secondo Sigush et al. l’applicazione dell’impacco potrebbe aver ridotto l’entità della risposta infiammatoria nella area parodontale.36 Questo con- ferma che la riduzione dei valori PD sul lato test è dovuta sia a un guada- gno reale di attacco (come discusso sopra) che a una riduzione dell’ede- ma gengivale. Con i limiti del nostro studio, riteniamo che i nostri risul- tati forniscano nuove indicazioni sull’uso dell’impacco parodontale. Infatti, come abbiamo dimostrato, l’impacco parodontale può miglio- rare l’esito del trattamento parodon- tale non chirurgico probabilmente attraverso la stabilizzazione del coa- gulo in modo che la guarigione idea- le possa essere raggiunta. Tuttavia sono necessari ulteriori stu- di per confermare i nostri risultati, e per chiarire quali sono esattamente i meccanismi coinvolti nella guari- gione delle ferite dopo SRP e se l’im- pacco parodontale può davvero mi- gliorare la guarigione da un punto di vista istologico. La bibliografia è disponibile presso l’Editore.