Dental Tribune Italian Edition

16 Speciale Perio Tribune Italian Edition - Gennaio 2013 < pagina 15 Se il movimento del dente dovesse portare alla creazione di una dei- scenza dell’osso alveolare, il volu- me (lo spessore) del tessuto molle di copertura deve essere conside- rato come un fattore che può in- fluenzare lo sviluppo di recessioni dei tessuti molli sia durante sia dopo la fase della terapia ortodon- tica attiva. Il movimento ortodontico di per sé non causerà recessione dei tes- suti molli, ma la gengiva sottile, che sarà la conseguenza del movi- mento dentale vestibolare, potreb- be servire come locus minorus resistentia per sviluppare difetti dei tessuti molli in presenza della placca batterica e/o trauma cau- sati da un improprio utilizzo del- lo spazzolino. Prima di iniziare la terapia ortodontica, bisognerebbe pertanto considerare attentamen- te se lo spessore vestibolare del tessuto molle sul lato della pres- sione del dente debba essere au- mentato. Conclusioni Gli ortodontisti devono effettua- re la terapia ortodontica solo in seguito alla terapia parodontale/ rigenerativa, risolvendo in questo modo l’infiammazione e prestan- do attenzione per ogni singolo caso. Si incoraggiano gli autori a effettuare controlli clinici ran- domizzati per valutare l’efficacia del trattamento ortodontico in combinazione con la terapia paro- dontale nel trattamento dei difetti parodontali. La bibliografia è disponibile presso l’Editore. < pagina 13 Vale la pena ricordare che queste cellule svol- gono un ruolo chiave nella formazione del tes- suto di granulazione, inducendo la guarigione attraverso la liberazione di fattori di crescita e citochine. In aggiunta, i fibroblasti differenzia- tisi producono una nuova matrice ricca di col- lagene, in modo che le cellule endoteliali pos- sano migrare per formare vasi e collegamenti vascolari.6 Per quanto riguarda le cellule epiteliali, queste proliferano dallo strato basale e migrano attra- verso il coagulo di fibrina per sigillare la brec- cia nell’epitelio. La maturazione del tessuto di granulazione porterà alla “rigenerazione” o “ri- parazione” della ferita. Due condizioni faranno sì che la rigenerazione piuttosto che la ripara- zione siano possibili: la disponibilità delle cel- lule richieste e la presenza/assenza di indizi e segnali necessari per stimolare queste cellule.7 Sebbene i suddetti principi di guarigione siano stati osservati in siti non orali, tali principi pos- sono essere applicati ai processi di guarigione che avvengono dopo il trattamento parodon- tale, anche se alcune condizioni anatomiche possono rendere la guarigione più complessa. Prima di tutto, i margini della ferita sono costi- tuiti da un tessuto connettivo vascolare gengi- vale e epitelio, da un lato, e la superficie rigida non vascolare e mineralizzata del dente dall’al- tro. Quindi, il dente si trova in una posizione trans-gengivale, dove la radice è in un ambien- te asettico mentre la corona è in un ambiente contaminato.8 Gli eventi che accadono durante la guarigione dell’interfaccia dento-gengivale sono stati studiati da Wikesjo et al. utilizzan- do blocchetti di dentina posti sotto un lembo gengivale nei cani.8 In pochi minuti un coagulo di fibrina si aggrega vicino alla superficie della radice. Successivamente si instaura il processo infiammatorio. Dopo 7 giorni, un attacco di tessuto connettiva- le può essere visto sulla superficie della radice. Entro 14 giorni le fibre di collagene sembrano essere attaccate costantemente alla denti- na.8,9,10 L’integrità funzionale di una ferita pa- rodontale matura è stata esaminata da alcuni autori. Questi hanno sottolineato il fatto che, dopo un piccolo intervento parodontale, la resistenza alla trazione dell’interfaccia radice- gengivale aumenta da 200 g al 3° giorno, 340 g al 7° giorno successivo all’intervento fino al 1700 g dopo 14 giorni.11 Ciò suggerisce che la ferita parodontale po- trebbe non raggiungere l’integrità funzionale fino a 2 settimane dopo l’intervento. Perciò, è ragionevole supporre che un graduale aumen- to delle forze applicate sulla ferita possa com- promettere la formazione di un nuovo attacco connettivale che porta a una guarigione inap- propriata con la formazione di un attacco epi- teliale. La letteratura non indica chiaramente se l’uso di alcuni dispositivi, come ad esempio l’impacco parodontale, possa dare vantaggi re- ali nella guarigione. L’uso di una pasta derivata dall’eugenolo per proteggere le aree della ferita è stato introdotto per la prima volta nel 1923 da Ward.12 Nonostan- te il fatto che alcuni autori hanno sottolineato i vantaggi derivanti dall’utilizzo di un impac- co dopo il trattamento, gli studi recenti spesso non ne consigliano l’impiego dopo la terapia parodontale.13 Al giorno d’oggi, le indicazioni del suo utilizzo sono limitate. Ad esempio, è suggerito nel riposizionamento di un lembo chirurgico per evitare che il lembo si possa spostare,14 mentre, a parte Sigush et al., nessun altro autore lo consiglia dopo la terapia paro- dontale non chirurgica.13 In passato, altri autori hanno discusso gli effetti positivi dell’utilizzo dell’impacco parodontale. Asboe-Jorgensen ha suggerito il suo utilizzo in particolare per mi- gliorare il comfort del paziente.15 D’altra parte Ramfjord et al. affermano che il curettage a cielo chiuso potrebbe provocare un trauma parodontale che conduce a una deiscenza relativamente ampia delle papille interprossimali. Pertanto, il tessuto gengiva- le dovrebbe essere portato a stretto contatto con il dente dopo il trattamento mediante su- ture interprossimali o con il posizionamento dell’impacco parodontale.16,17 Inoltre, Pritchard et al. (1972) e Sachs et al. (1984) hanno osservato i vantaggi dell’utilizzo dell’impacco parodontale in termini di pre- venzione di un persistente sanguinamento e di protezione dal trauma meccanico durante la guarigione.18,19 Infine, Plagmann ha osservato un effetto importante dell’uso dell’impacco. Per prevenire il distaccamento del coagulo, ha sostenuto l’idea che questo possa essere stabi- lizzato attraverso l’impiego dell’impacco paro- dontale in modo da facilitare la formazione di tessuto connettivo più stabile.17 L’ipotesi alla base di questo studio è che l’ap- plicazione di un impacco parodontale dopo la procedura di SRP in pazienti affetti da paro- dontite da moderata a grave possa stabilizzare il coagulo, proteggendolo dalle forze esercitate durante il parlare e la masticazione, in modo che possa avvenire la formazione di un nuovo attacco connettivo, e i valori di profondità di tasca (PD) e livello di attacco parodontale (PAL) possano essere incrementati. Materiali e metodi Questa ricerca consiste in uno studio split mouth che coinvolge trenta (30) pazienti con diagnosi di parodontite da moderata ad avan- zata con un età compresa tra i 35 ei 70 anni (52,3 ± 6,0 anni medi di età). Tutti i pazienti sono stati selezionati tra i sog- getti con parodontite del reparto di Odontoia- tria, Ospedale della Versilia (Italia). Il consenso informatoèstatoottenutodatuttiipartecipan- ti. Tutti i soggetti soddisfano i criteri diagnosti- ci per la parodontite secondo la nuova nomen- clatura.21 I criteri di inclusione comprendevano pazienti non fumatori o fumatori al di sotto di 10 sigarette al giorno, presenza del 30% dei siti almeno con PD superiore a 5 mm e sanguina- mento al sondaggio. Diversamente, tutti i pazienti che hanno rice- vuto una terapia antibiotica durante i 6 mesi precedenti ed i pazienti con protesi implanta- ri sono stati esclusi. Sono stati raccolti di tutti i parametri parodontali, come PD, PAL, indice di sanguinamento al sondaggio (BdP), indice di placca (PI), e sono stati misurati da un odon- toiatra utilizzando una sonda parodontale Mi- chigan (Patterson Dental Minnesota e USA) Tutte le valutazioni sono state effettuate su sei siti per dente, mesio-vestiobolare, vestibolare e disto-vestibolare, mesio-linguale/palatale, sito linguale/palatale, disto-linguale/palata- le, mantenendo la sonda vicino alla superficie della radice e in linea con l’asse longitudinale del dente. L’operatore è stato istruito ad appli- care una forza di 30 gr. Sono state scattate foto in modo non standardizzato. La prima fase della terapia consisteva in una seduta di igiene orale dopo il rilevamento dei parametri parodontali (Fig. 1). Inoltre, un igie- nista dentale ha istruito il paziente, secondo la tecnica di Bass, a svolgere le quotidiane mano- vre di igiene orale domiciliare. Dopo una settimana è stata effettuata la secon- da fase del trattamento. Il gruppo di pazienti è stato sottoposto a terapia parodontale costi- tuita da SRP completo in 24 ore seguita da un curettage dell’epitelio gengivale interno per ciascuna tasca. Il curettage consente al coagu- lo di occupare lo spazio all’interno della tasca parodontale in modo che il processo di guari- gione venga stimolato immediatamente dopo l’intervento. Al termine del trattamento, per ciascun pa- ziente sono stati selezionati un lato test e un lato controllo in modo casuale. È stato utilizza- to un software specifico per ottenere una lista di randomizzazione (Random Allocation Sof- tware version 1.0, reperibile qui: http://mah- moodsaghaei.tripod.com/Softwares/randal- loc.html). Successivamente, è stato applicato accuratamente l’impacco parodontale, come Coepak®, nell’arcata superiore ed inferiore del solo lato test (Figg. 2-3). Ogni volta è stata impie- gata la massima cura nell’evitare che eccessi di saliva arrivassero alle zone trattate. Vale la pena ricordare che Coepak® è un mate- riale privo di eugenolo per impacchi parodon- tali e aderisce in modo ottimo alle superfici dei denti. L’assistente alla poltrona ha miscelato il materiale secondo le indicazioni del produtto- re. Il prodotto va applicato a partire dall’area della corona dentale. Al fine di adattare l’im- pacco alle papille, l’igienista dentale ha appli- cato una leggera pressione nella zona dello spa- zio interdentale. Ogni paziente è stato istruito a mantenere un buon livello di igiene orale, evi- tando però l’area dove l’impacco parodontale è stato posizionato. Dopo una settimana l’im- pacco è stato rimosso dalla zona test dallo stes- so igienista dentale, e i pazienti sono stati inco- raggiati a mantenere un buon livello di igiene orale domiciliare. L’assegnazione del quadran- te al gruppo test o controllo è stata annotata in un apposito modulo da parte dell’igienista dentale, in modo che l’odontoiatra ignorasse dove era stato posto l’impacco parodontale. Tutti i parametri clinici sono stati rilevati dallo stesso odontoiatra dopo 2 mesi, valutando at- tentamente il grado di igiene orale (Fig. 4). > pagina 17 Applicazionedell’impaccoparodontale nel trattamento parodontale non chirurgico A.M. Genovesi*, M. Ricci**, O. Marchisio*, C. Lorenzi*, L. Bertelli*, U. Covani*** *Igienista Dentale, Istituto Stomatologico Tirreno, ospedale della Versilia (Lu) **Odontoiatra, dottore di ricerca, Istituto Stomatologico Tirreno, ospedale della Versilia ***Professore ordinario e direttore dell’Istituto Stomatologico Tirreno, Università di Pisa Fig. 1 - Sono state scattate foto dopo il trattamento di igiene orale. I tessuti molli sono apparsi edematosi e il valore dell’indice di sanguinamento al sondaggio era superiore al 30%. web article www.dental-tribune.com