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Dental Tribune Italian Edition

15SpecialePerio Tribune Italian Edition - Gennaio 2013 < pagina 14 Ingber14 in un altro case report dimo- stra che è possibile ottenere risulta- ti favorevoli sia clinici sia istologici trattando difetti infraossei ad una o due pareti con un movimento estru- sivo del dente, basandosi sul princi- pio secondo cui la tensione ortodon- tica creata all’interno del legamento parodontale stimola la formazione di osso. È stato inoltre dimostrato che la malattia parodontale ed una occlusione traumatica possono cau- sare o peggiorare un caso isolato di difetto parodontale. In molti casi la risoluzione dell’infiammazione, pri- ma, e il trattamento dell’occlusione, dopo, sono necessari per trattare il difetto. Ino e collaboratori15 hanno discusso in un case report il succes- so del trattamento ortodontico in un paziente adulto con uno e due difetti infraossei verticali dell’incisivo late- rale superiore di destra, canino di si- nistra ed incisivo inferiore di sinistra associato a un cross bite anteriore. Dopo un trattamento parodontale non chirurgico, l’infiammazione si è ridotta mentre il difetto infraosseo è rimasto tale, perciò è stato modifica- to il trattamento ortodontico. Alla fine dell’estrusione dentaria è stato verificato radiologicamente il miglioramento del difetto infraos- seo verticale, il cross bite anteriore, l’occlusione traumatica e l’estetica gengivale. In un paziente con prece- dente storia di malattia parodontale è consigliata l’intrusione di un inci- sivo migrato per chiudere un diaste- ma anteriore e per riallineare i denti mal posizionati. In molti studi16,5,17,18 alla fine di un trattamento combina- to con la terapia parodontale e quella intrusiva, c’era una netta riduzione nella valutazione della profondità della tasca, con una riduzione valu- tabile anche radiograficamente del volume del difetto parodontale. Può essere così acquisito nuovo osso so- pracrestale e nuove fibre collagene del legamento parodontale sul lato della tensione19 . Altri case report e case series in cui i pazienti erano trattati con terapie rigenerative in combinazione con trattamento ortodontico hanno mo- strato risultati clinici positivi sulla riduzione delle tasche parodontali e sul guadagno di attacco parodonta- le20,21 . Difetti ossei a tre pareti Non sono risolvibili con l’ortodonzia. Questi difetti andrebbero corretti prima del trattamento ortodontico. Sono generalmente trattati con tera- pia rigenerativa, utilizzando nella re- gione del difetto materiale autogeno o alloplastico. Difetti della forca Il trattamento delle lesioni della for- ca rimane sempre quello con mag- gior problemi in termini di costo/ benefici. Sono stati proposti diversi tipi di te- rapie in base alla gravità della lesione tra cui: scaling, root planing da solo o in associazione a plastica della for- ca, tecniche rigenerative con o senza bone graft con aggiunta di membra- ne per isolare il difetto in modo tale da promuovere la rigenerazione del- la membrana periodontale22 o, nella peggiore delle situazioni, estrazione dentaria. Se il molare tippato ha un coinvolgimento della forca prima dell’uprighting ortodontico, la si- multanea estrusione può peggiorare il difetto, soprattutto se in presenza di un’infiammazione parodonta- le23,24 . Mayer e Basdra nel loro case report25 suggeriscono un trattamento or- todontico in associazione a terapia chirurgica che consiste in resezione della radice ed allineamento orto- dontico delle radici separate. Nel case report di Ogihara e Marks26 si riporta una terapia ortodontica/ rigenerativa combinata del primo molare superiore di destra con difet- to della forca. Otto settimane dopo la terapia rigenerativa, hanno iniziato l’estrusione dell’elemento. Alla fine del trattamento, una diagnosi radio- grafica ha riportato il successo del trattamento. Nel case series di Burch e collabora- tori27 , era stato studiato il cambia- mento di 20 molari inferiori dopo il trattamento ortodontico effettuato a 16 mesi dal trattamento parodon- tale. Sulla superficie buccale le le- sioni della forca sono peggiorate, 1 è migliorata e 10 non sono cambiate; sulla superficie linguale 9 molari forcati sono peggiorati e 11 non sono cambiati. Difetti orizzontali dell’osso Si tratta di problemi parodontali che spesso coinvolgono la regione ante- riore della bocca. In questa situazio- ne si verifica spesso una sproporzio- ne fra il rapporto radice/corona. Gli ortodontisti dovrebbero riconoscere questa situazione prima del posizio- namento dei brackets, e dovrebbero intervenire riducendo la lunghezza clinica della corona per raggiungere un miglior rapporto radice/corona e quindi ridurre la mobilità28 . Difetti tessuti molli Discrepanze dei margini gengivali Possono essere provocate o da una abrasione del margine gengivale o da una migrazione del tessuto gen- givale. I fattori responsabili delle recessioni gengivali sono la malattia parodontale, l’accumulo di placca, terapie parodontali e traumi da spaz- zolamento. Un modo per ridurre la recessione gengivale è il controllo della placca oppure un’appropriata chirurgia parodontale. Allo stesso tempo, alcuni autori hanno propo- sto l’uso di forze ortodontiche per ridurre la recessione. Uno studio effettuato su 28 pazien- ti da Re e collaboratori29 ha avuto lo scopo di valutare gli effetti com- binati della chirurgia parodontale con intrusione dentale per ridurre la recessione parodontale attorno all’incisivo centrale superiore e, in secondo luogo, per verificare se un biotipo parodontale spesso o sottile risponde differentemente. I risultati hanno mostrato miglio- ramenti dalla fine della terapia al follow-up effettuato a 1 anno. In particolare, la maggior riduzione è stata di 0,96 mm sui siti buccali e di 1,71 sui siti mesiali. Non ci sono state differenze staticamente importanti per quanto riguarda il biotipo paro- dontale. I clinici devono stabilire le cause della recessione per poter decidere il trattamento di elezione: movimento ortodontico per riposizionare il mar- gine gengivale o correzione chirur- gica delle discrepanze del margine gengivale. Esistono diversi criteri che aiutano i clinici a prendere la decisone giu- sta30 : - valutare la profondità del solco labiale sopra gli incisivi centrali. Se il dente clinicamente più corto ha i solchi più profondi, la gengi- vectomia può essere appropriata per muovere più apicalmente il margine gengivale del dente più corto. Se invece la profondità del solco dei due incisivi è uguale, la chirurgia gengivale non sarà di aiuto. - valutare la relazione tra l’incisivo centrale corto e l’incisivo laterale adiacente. Se l’incisivo più corto è ancora più lungo dell’incisivo laterale, l’altra possibilità è estru- dere l’incisivo centrale più lungo ed equilibrare il margine gengi- vale. Questosposteràilmarginegengi- vale più coronalmente ed elimi- nerà la discrepanza di quest’ulti- mo. Se invece l’incisivo centrale corto è più corto del laterale adia- cente, questa tecnica potrebbe produrre una relazione antieste- tica tra i margini gengivali degli incisivi centrali e laterali. - determinare se il margine inci- sale è abraso. Questo è meglio apprezzato guardando il dente da una prospettiva incisale. Se un margine incisale è più sotti- le labiolingualmente rispetto al dente adiacente, ciò può indicare che questo è abraso e il dente è so- vraerotto. In questa situazione, il modo migliore per correggere la discrepanza del margine gengi- vale è intrudere l’incisivo centra- le corto. Questo metodo permet- te di portare il margine gengivale più apicalmente e consente il re- stauro del margine incisale31,32 . Perdita della papilla La perdita della papilla, che porta alla presenza di uno spazio fra i due incisivi centrali, può essere causata da uno di questi due fattori: 1. radici divergenti degli incisivi centrali superiori. Questo può essere corretto posizionando i brackets perpendicolarmente all’asse lungo degli incisivi cen- trali. Nel momento in cui le radici si allineano il punto di contatto si allunga e si muove apicalmente verso la papilla. 2. Forma atipica degli incisivi cen- trali. In alcuni pazienti le corone degli incisivi centrali sono molto più larghe a livello del margine incisale che nella regione cervi- cale. In queste situazioni il punto di contatto tra gli incisivi è lungo 1 mm, che rappresenta una rela- zione di contatto atipica in quan- to di norma l’area di contatto tra gli incisivi centrali è lunga 2-3 mm. Il modo migliore per cor- reggere questo problema è fare un reconturing della superficie mesiale degli incisivi centrali. La quantità di smalto che deve essere rimossa da ciascun den- te è equivalente alla metà della distanza tra le superfici mesiali degli incisivi all’altezza dell’estre- mità della papilla. Solitamente si tratta di 0,5-0,75 mm e non va a rimuovere la dentina. Dopo che è stato creato questo diastema, lo spazio tra i denti è consolidato. Quando questo accade il contatto è allungato e si muove verso la papilla33 . Difetti mucogengivali Si raccomanda che le aree che pre- sentano un inadeguato spessore del- la gengiva siano sottoposte a terapie per aumentare lo spessore gengivale prima che abbia inizio il trattamento ortodontico. Ci sono due aspetti che devono essere discussi in relazione all’effetto del movimento ortodonti- co sul complesso mucogengivale: 1. alterazione delle dimensioni gengivali e mantenimento di un certo spessore gengivale per con- servare l’integrità del parodonto; 2. cambi nella posizione del margi- ne dei tessuti morbidi e lo svilup- po di recessioni dei tessuti stessi. Studi sperimentali hanno dimostra- to che l’osso vestibolare si riforma nella zona di deiscenza quando il dente è retratto verso un corretto po- sizionamento della radice all’inter- no del processo alveolare34,35 . È quin- di probabile che la riduzione della recessione in un dente esposto, che è stato spostato in una posizione più corretta nel processo alveolare, sia anche accompagnata da formazione ossea. Il movimento dentale linguale comporterà un aumento dello spes- sore vestibolo linguale del tessuto vestibolare del dente, che si traduce in migrazione coronale del margine di tessuto molle (ridotta altezza della corona clinica). Di conseguenza, nei casi con un sot- tile spessore gengivale causato dalla posizione vestibolare dei denti, non vi è alcuna necessità di una proce- dura di aumento gengivale prima del trattamento ortodontico. Tanto- meno, nel caso di un difetto di tipo recessivo, dovrebbe essere eseguita una procedura chirurgica mucogen- givale volta alla copertura della radi- ce prima della terapia ortodontica. La recessione, così come la deiscenza, diminuirà come conseguenza del movimento linguale del dente in una posizione più appropriata all’in- terno dell’osso alveolare, e se ancora indicato in quel momento, la proce- dura chirurgica avrà una maggiore possibilità di successo rispetto alla sua esecuzione prima del movimen- to del dente. Il movimento vestibolare del dente, invece, comporta un riduzione del- lo spessore del tessuto vestibolare, e quindi una riduzione dell’altezza della porzione gengivale libera e un incremento dell’altezza della corona clinica. Tuttavia, difetti di tipo reces- sivo non si svilupperanno finché il dente è spostato all’interno del pro- cesso alveolare. > pagina 16 Recessione gengivale a livello del I quadrante.