Dental Tribune Chinese Edition

根管临床 27IMPLANT TRIBUNE www.dentistx.com ET Antonis Chaniotis 博士于1998年 毕业于雅典牙科学校（希腊）。在 2003年，他在牙科学校完成了牙髓 病学专业的3年毕业后教育项目。在 牙科学校，他是一名临床教师，教 授本科生和研究生牙髓病学方面的 专业课程。自2003年开始，他在雅 典一家私人诊所执业，专职于显微 牙髓治疗项目。 Antonis Chaniotis 博士已经在地方和国际期刊杂 志上发表过多篇文章，并在40多次地方与国际会议上 发表演讲。在2010年，她加入了根管论坛，凭借其在 显微镜增强的牙髓治疗案例中的临床技能及病人管理 系列的优异表现而著称。从2011年1月开始，Antonis Chaniotis 博士开始担任世界牙科论坛研究俱乐部论坛 中的牙髓-种植-算法视屏博客的管理员一职。 大家可以通过Antonis Chaniotis 博士的电子邮箱地 址antch@otenet.gr或他的个人网站www.endotreatment. gr来联系Antonis Chaniotis博士。 作者信息 引言 几十年来，在口腔科学领域，有关牙隐裂的不同专 业名称和分类已经备受关注。多年来业内人士提出了许多 有关牙隐裂的专业名称和定义，但与此同时带来的是与之 相关的一系列困难，如诊断、预后评估和治疗设计。这些 年来口腔医学界所通用的牙隐裂相关术语有许多，以下罗 列一些较为通过的几种：1954年Gibbs提出的牙尖断裂， 1954年Thoma提出的断裂，1957年Down提出的裂纹断裂， 1961年和1963年Sutton提出的裂缝纹和青枝骨折，1964年 Cameron提出的牙隐裂综合征，1972年Wiebusch提出的 细缝断裂，1976年Silverstri提出的根裂综合征，1981年 Andreasen提出的牙釉质损伤，1983年Abou-Rass提出的断 裂纹和细缝纹和1984年Luebke提出的牙隐裂。上述许多专 业术语往往是不同作者对同一临床症状的描述。 近年来，美国牙髓病学协会将纵向的牙裂主要分为 以下五大类： 裂纹；牙尖断裂；牙隐裂；牙齿劈裂和牙根纵裂（ VRF）。 裂纹仅在釉质内，起源于牙尖斜面，通常是由于咬 合力量、温度作用（冷热温度循环）所导致，往往没有 临床症状。 牙尖断裂被定义为从牙齿的冠方开始延伸到龈下的完 全的或不完全的牙齿折裂，断裂方向通常是既有近远中方 向，又有颊舌方向的。 牙隐裂被定义为从牙齿的冠方开始延伸到龈下不完全 的牙齿折裂，常常发生于近远中方向上。 牙齿劈裂被定义为从牙齿的冠方开始延伸到龈下的完 全的牙齿折裂，常常发生于近远中方向上，断裂纹往往通 过牙齿的边缘嵴和邻接触面。 真正的牙根纵裂VRF被定义为在牙根任意水平上的完 全的或不完全的折裂，通常纵裂方向是颊舌向的。 牙隐裂的致病原因认为是创伤性咬合力或者是牙齿 薄弱的结构所致。牙齿发生断裂是不完全的，倾向于出现 于近远中方向，集中于咬合面上。在隐裂纹出现后随之而 来的症状被称之为：“牙隐裂综合征”。牙隐裂的临床症状 常常表现为在咀嚼小的硬物所引发的急性疼痛或为疼痛缓 解，并且冷刺激能够加剧咬合痛。尽管如此，牙隐裂的症 状和体征也可能与可复性牙髓炎或者牙髓坏死相一致。 基于目前的文献研究和临床观察得知牙根水平的折 裂和断裂，临床研究实践表明此种类型的断裂其牙髓治疗 的预后效果较差，术后发生后遗症的风险较高。2010年， Berman 和Kuttler的研究结果 显示在没有广泛的修复体、龋 坏、创伤的因素下，牙髓坏死常常由咬合面方向来源的纵 向劈裂波及髓腔所致。Berman 和Kuttler建议，基于现有的 文献研究，此种类型的患牙牙髓治疗预后欠佳，具有潜在 的并发牙周病损和/或根尖周骨病变、骨丧失的风险。若 是出现上述牙周牙髓联合病损，他们建议拔除患牙作为 主要的治疗选择。 尽管上述结论看起来较为合理，但是需要注意的是 在准备实施拔除牙根纵裂患牙前检测到隐裂纹的位置限 制是至关重要的。 牙根纵向隐裂纹的检测是一项非常具有挑战性的任 务，但是常常被忽略。通常检测隐裂纹的方法是联合视 诊、透射光检查、裂纹的染色检查、诊断性探查、显微 镜下检查、锥形束计算机断层扫描，这些都是鉴定和确 认隐裂纹存在的必要手段。根据作者所言，在未确定与 发现隐裂纹的位置之前就拔除劈裂牙的治疗选择是不合 道理的。 本篇病例报告的目的在于显示诊断性治疗程序在纵 向劈裂的牙隐裂患牙的治疗设计和预后判断上的重要作 用。 病例报告 一位30岁男性患者转诊于我们的牙髓专科诊所，求诊 于治疗其下颌左侧第一恒磨牙，对患牙进行再评估及可能 进一步的治疗。转诊病历上记录患牙怀疑为牙根纵裂的诊 断，治疗设计为建议拔除患牙，随后为其设计骨移植和种 植体的植入。患者的既往病史无特殊。患牙没有外伤史及 偏侧咀嚼的口腔习惯。在根分歧区域颊侧牙龈肿胀，并且 患牙有叩诊不适。转诊医生已经将银汞充填体去除，使用 暂封材料将牙体缺损处封闭。患牙的冷测及电活力测结果 均为阴性。牙周检查结果显示，患牙颊侧具有深的牙周缺 损。从图示1a我们能够看到患者下颌左侧第一恒磨牙的临 床表现。放射学检查图 2a显示患牙在根尖区有广泛的根尖 周病变，病变与根分歧区域相贯通。 .患牙的临床体征与放射学检查结果均提示其是由纵向 的牙隐裂引起的牙髓坏死，并诱发其相关的广泛的牙髓牙 周联合病变。因此我们决定探查并确定隐裂纹的位置，据 此来评估患牙的治疗预后效果。 对患牙实施局部麻醉后，放置橡皮障隔离患牙与口腔 其它组织。然后去除暂封的材料，使用甲基蓝对下方的牙 本质进行染色（图 1b和图1c）。由此我们检测到了隐裂 纹，从近中边缘嵴穿通牙本质结构达到远中边缘嵴（图 1c和图1d）。为了更好的确定裂纹的深度，对患牙进行开 髓。在显微镜的协助下，在髓腔内使用超声器械将髓底水 平的钙化物去除（图 1e）。继而使用甲基蓝对髓底和轴向 的牙本质壁进行染色，并在显微镜下进行观察（图 1f）。 在髓底没有检测到隐裂纹或裂缝横穿过，显微镜下观察到 近中和远中方向的隐裂纹在进入近中颊根管口及远中根管 口前已经终止了。 基于上述检查结果，我们判断该劈裂牙是能够被治疗 的并且是可修复的。因此，在显微镜的协助下，对其进行 非手术的完整的标准根管治疗，并使用光固化复合树脂对 其进行牙体缺损的修复。 使用HyFlex CM 旋转镍钛锉（Coltène/Whaledent公司 出产）对根管进行预备、成形，根据严格的冲洗原则对根 管进行清洁。化学冲洗是使用必需的冲洗器联合浓度为 6%的次氯酸钠溶液及表面改性剂进行的(CanalPro, Coltène/ Whaledent)。在对每一个根管进行3次，每次30秒钟的机械 成形预备后，使用超声#15K锉（法国赛特利公司） 超声荡 洗激活化学冲洗液。使用纸尖对根管进行干燥，17%的乙 二胺四乙酸溶液浸润根管5分钟（CanalPro）。最终使用消 毒的生理盐水溶液进行根管冲洗。然后对根管进行再次干 燥，随后使用2%的次氯酸钠溶液（Vista Dental）进行再一 次根管浸润，时长为5分钟。使用消毒过的生理盐水溶液对 根管进行再次冲洗，并使用消毒过的纸尖进行根管干燥（ Roeko Cellpack, Coltène/Whaledent）。 根管预备与成形后，运用连续波垂直加压技术联合注 射用的热塑牙胶回填完成根管的充填。 使用碳酸氢钠粉喷砂技术清洁髓腔的髓底（图 1g）， 在显微镜协助下，采用可流动的光固化复合树脂将根管口 进行封闭。牙体缺损的重建通过光固化复合树脂完成，并 对其进行咬合的调整。根管治疗术后的放射学检查结果及 重建效果可见图示2b和图示2c。 患牙治疗术后随访1年。1年随访后的放射学检查结 果显示平静顺利的病变愈合（图 2d）。患牙周围的牙 周探诊深度都在正常范围内，临床外观也是可喜的（图 1h和图1i）。 患者在其修复科医师处复查后完成了全冠修复的治 疗。该病例的预后评估为优秀。 讨论 该纵向牙隐裂患牙病例的诊断、预后评估和治疗 设计均具有挑战性。如果有可能的话，利用二维根尖 片对这些隐裂纹的诊断是非常困难的。由锥形束计算 机断层扫描CBCT所提供的三维小视野能够提供更多有 用的信息 。尽管如此，即使借助了锥形束计算机断层 扫描技术的协助，牙隐裂有时候也是检测不到的。隐裂 纹的临床识别和裂纹穿通牙齿结构深度的鉴别通常是一 项困难的任务。 牙根纵裂联合广泛牙周缺损的牙齿坏死的诊断与治疗 Antonis Chaniotis博士，希腊 作者认为，对于隐裂纹的 细节评估与记录过程中，手术显 微镜的助益是不可缺少的。联合 使用显微镜的观察，透照技术的 应用，染色检查和诊断性探查都 是能够恰当确认裂纹所需要的检 查手段。 对于牙隐裂病例的治疗设 计不能依赖于假说，应当依赖 于显微镜下的诊断与检查。并 不是每一例劈裂牙都是需要被 拔除的。在未对裂纹的程度进 行评估与记录前，对劈裂牙采 取拔除的治疗措施这是不合道 理的。 图1a 图1c图1b 图1e图1d 图1g图1f 图1i图1h 图2b图2a 图2d图2c