Dental Tribune Russian Edition

Russian Edition Хирургическая стоматология 25 При некоторых особенностях анатомии латерализация нижнего альвеолярного нерва может быть единственным выходом, позволяю- щим пациенту получить ортопеди- ческую конструкцию с опорой на имплантаты. В настоящей статье описывается хирургический метод латерализации нерва и способы ми- нимизации возможных рисков. Проблемы Если пациенту с подлежащими восстановлению фронтальными зу- бами и адентией в боковых отделах челюсти требуется протез с опорой на имплантаты, нижний альвеоляр- ный нерв может осложнить их уста- новку. При прохождении нерва вблизи альвеолярного гребня или при наличии атрофии альвеоляр- ной кости в боковых отделах челю- сти установка имплантатов может быть затруднительна или даже не- возможна. Эту проблему можно ре- шить несколькими способами. Одно из решений заключается в использовании коротких импланта- тов (<10 мм), минимальная длина таких имплантатов составляет 7–9 мм. Таким образом, при наличии 9–11 мм альвеолярной кости раз- мер имплантата должен находиться в пределах этого диапазона. Соглас- но исследованию Grant (2009 г.), приживаемость имплантатов дли- ной 8 мм на нижней челюсти сход- на с показателями приживаемости более длинных имплантатов [5]. Другой метод состоит в увеличе- нии высоты кости с помощью ауто- или аллотрансплантата. При этом долгосрочный прогноз в отноше- нии резорбции неоднозначен. Со- гласно Schlegel [13], через 5 лет ре- зорбция составляет 30%. Кроме то- го, данный метод исключается в тех случаях, когда недостаточная высо- та кости связана с расположением нижнего альвеолярного нерва (рис. 1). Аутотрансплантат берут из под- вздошной кости, что подразумевает дополнительное хирургическое вмешательство. Согласно Cricchio (2003 г.), около 11% пациентов впо- следствии жалуются на проблемы в этой области [1]. Альтернативой является остеоди- стракция в боковом отделе нижней челюсти. Для размещения нижнече- люстного дистрактора необходимо, чтобы имеющаяся высота кости со- ставляла минимум 8 мм. При таком подходе резорбция менее выраже- на, чем в случае аугментации – Espo- sito, 2009 г. [2]. Таким образом, латерализация нижнего альвеолярного нерва об- легчает установку имплантатов в бо- ковых отделах нижней челюсти. Со- гласно литературе, существуют 2 хи- рургических техники репозиции нерва и создания условий для им- плантации. В настоящей статье опи- сывается техника, позволяющая ми- нимизировать риски за счет точно- го планирования вмешательства и применения методик пьезохирур- гии. Хирургические техники В 1987 г. Jensen [8] и Nock впервые описали технику смещения подбо- родочного отверстия. Данный метод позволяет обна- жить выход нижнего альвеолярного нерва в подбородочном отверстии. Следя за безопасностью нерва, под- бородочное отверстие расширяют в дистальном направлении, благодаря чему выход нерва смещается дис- тально и щечно. Такой подход делает возможной установку имплантатов в области зубов 45/46 и 35/36 без поврежде- ния нерва. Kan, Pelg и Ferrigno опи- сали другую хирургическую техни- ку смещения нерва дистально по от- ношению к подбородочному отвер- стию. При этом в области подборо- дочного отверстия нерв остается интактным. Данная техника подроб- но описана в настоящей статье. Фе- нестрацию компактной кости вы- полняют дистально по отношению к подбородочному отверстию, нерв визуализируют и проводят его лате- рализацию. Во время установки им- плантата нерв остается в стороне. После имплантации нерв возвра- щают обратно в костное окно. Риски и осложнения Данная техника сопряжена с серь- езным риском временного или даже постоянного раздражения нерва, способного привести к снижению или потере чувствительности, а так- же парестезии. Оценке этого риска было посвящено несколько иссле- дований. В исследовании 1992 г. Rosenquist [12] показал, что через 12 мес нару- шения чувствительности не наблю- дались ни у одного из 10 пациентов (26 имплантатов). Peleg [10] в 2002 г. также не выявил постоянных нару- шений чувствительности через 12 мес. В 2005 г. Ferrigno [3] получил та- кие же результаты, согласующиеся также с данными, представленными Watzek [14]. Интерес представляет ретроспективное исследование Kan 1997 г. [9], единственное сравни- тельное исследование обеих хирур- гических техник, «смещения подбо- родочного отверстия» и «латерали- зации нижнего альвеолярного нер- ва». Kan проанализировал 21 клини- ческий случай (64 имплантата) че- рез 10–67 мес. Он обнаружил, что при смещении подбородочного от- верстия нарушения чувствительно- сти возникали гораздо чаще – 66,7%, чем при латерализации нерва – 33,3% (см. таблицу). Эти результаты показывают, что с точки зрения нарушений чувстви- тельности латерализация нерва ме- нее опасна. Согласно вышеупомяну- тым исследованиям, показатель приживаемости имплантатов со- ставляет от 93,8 до 100%. Kan описы- вает еще одно возможное осложне- ние – перелом челюсти в области хирургического вмешательства. По- скольку нижняя челюсть оказывает- ся ослаблена удалением некоторого объема кости и установкой имплан- тата, риск перелома возрастает. В нашей клинике мы наблюдали временное раздражение подборо- дочного нерва в форме парестезии у 90% пациентов. Это нарушение чув- ствительности полностью прохо- дит в течение 8 нед. Клиническая процедура Диагностика Хирургическому вмешательству обязательно должно предшество- вать тщательное клиническое и рентгенологическое обследование. В дополнение к обычной ортопан- томограмме (рис. 2) необходимо получить трехмерные томографи- ческие изображения, которые оце- ниваются с помощью соответствую- щих программ. Благодаря этим тех- нологиям можно получить трехмер- ное изображение нижнего альвео- лярного нерва в нижней челюсти. На рис. 3 показана оценка ситуации с помощью программы Med-3D. При планировании хирургиче- ского вмешательства особое внима- ние следует уделить расположению костного окна. После препарирова- ния костного окна и ложа имплан- тата крайне важно сохранить доста- точный объем кости на вестибуляр- ной стороне ложа, чтобы обеспе- чить достаточную первичную ста- бильность имплантата. Хирургическая процедура После отслаивания слизисто-над- костничного лоскута становится вид- но подбородочное отверстие, что позволяет ориентироваться при пре- парировании костного окна. Гори- зонтальный распил кости начинают в 3–5 мм дистально от подбородоч- ного отверстия. Глубина распила за- висит от пролегания нижнего альвео- лярного нерва в данной области. При препарировании костного окна и дальнейшей работе с нервом реко- мендуется использовать пьезохирур- гический инструмент, поскольку он обеспечивает максимальную без- опасность мягких тканей и снижает риск раздражения нерва. После уда- ления компактной пластинки из губ- чатой кости можно выделить нерв. Для этой процедуры рекомендуется использовать пьезохирургический наконечник с алмазным покрытием. Выделенный нерв затем оттягивают в сторону с помощью эластичной си- ликоновой петли (Ethiloop – Ethicon). После этого выполняют установ- ку имплантата. Для обеспечения его первичной стабильности при пре- парировании ложа необходимо оставить достаточный объем кости с вестибулярной стороны. Если это условие не выполнено, вестибуляр- ная костная пластинка при установ- ке имплантата может сломаться. При достаточной длине имплантата также показано препарирование компактной пластинки с противо- положной стороны. Для правильно- го размещения имплантата можно использовать шаблон, заранее изго- товленный на основании трехмер- ных изображений. Нерв может быть репозициони- рован непосредственно рядом с им- плантатом – в данном случае CAM- LOG Srewline, 4,3×13 мм, (рис. 10, 11) без дополнительных мер. Ряд авто- ров – Rosenquist [11], Friberg [4] – утверждают, что контакт с острыми краями резьбы часто вызывает хро- ническое раздражение нерва. По этой причине рекомендуется ис- пользовать имплантаты с плоской резьбой. После репозиции нерва Латерализация нижнего альвеолярного нерва Бернд Квантиус, Германия Рис. 10. Состояние после установки имплантата. Рис. 11. Репозиция нерва. Рис. 12. Полость закрыли коллагеновой мембраной. Рис. 7. Костное окно препарировали с помощью зуб- чатого пьезохирургического инструмента. Рис. 8. Выделение нерва. Рис. 9. С помощью эластичной петли нерв оттяну- ли в сторону. Рис. 4. Исходная клиническая картина. Рис. 5, 6. Костное окно препарировали с помощью пьезохирургической насадки с зубцами. Рис.1. Нижний альвеолярный нерв проходит в тол- ще альвеолярного гребня. Рис. 2. Исходная ортопантомограмма. Рис. 3. Оценка с помощью программы Med-3D. DT стр. 26