Dental Tribune Russian Edition

Первое упоминание о так назы- ваемом одонтогенном хрониосеп- сисе относится к 1911 г., когда анг- лийский терапевт W.Hanter сообщил о выздоровлении больных с систем- ными заболеваниями после удале- ния зубов с некротизированной пульпой. Тогда доктор W.Hanter об- винил врачей, сохраняющих деви- тальные зубы, в том, что они способ- ствуют развитию ревматизма. По- зже, в 1918 г., опираясь на его мне- ние, Dr.Billings сформулировал тео- рию фокальной инфекции (сепси- са), что стало причиной массового удаления депульпированных зубов. Сегодня известно, что системные заболевания или болезненные со- стояния, причиной которых являет- ся наличие хронического инфек- ционно-воспалительного очага, в том числе одонтогенного, длитель- ное время клинически не про- являются. Очагово-обусловленные заболевания характеризуются несо- ответствием субъективных ощуще- ний и объективно регистрируемых нарушений (ускорение СОЭ, сниже- ние уровня гемоглобина, лейкопе- ния и эритропения). Нарастают сен- сибилизация и аутосенсибилизация организма, связанные с распростра- нением патогенных микроорганиз- мов по кровеносным и лимфатиче- ским сосудам. Параллельно идет процесс уменьшения количества Т- лимфоцитов, снижается их функ- циональная активность. Еще одним важным аспектом развития очагово- обусловленных состояний является изменение свойств маловирулент- ных микроорганизмов первичного очага в зависимости от содержания кислорода (например, при проник- новении в другой орган). Основной проблемой одонтоген- ных очагово-обусловленных со- стояний является то, что организм не может сам, без помощи врача, прекратить поступление патоген- ных микроорганизмов и их токси- нов в периапикальные ткани, лим- фатическую и кровеносную систе- мы, поэтому рассчитывать на само- излечение невозможно. В лучшем случае происходит формирование динамического равновесия между хроническим очагом инфекции и организмом больного. Длительное существование такого равновесия возможно благодаря соединитель- нотканной капсуле, которая огра- ничивает распространение микро- бов и поступление их токсинов в ткани и сосудистое русло и затруд- няет воздействие на очаг факторов клеточного и гуморального имму- нитета. Локальное дренирование очагов, таких как апикальный пе- риодонтит, эндодонто-пародон- тальные поражения, способствует поддержанию равновесия. Но рав- новесие может нарушаться. Это происходит в связи с повышением вирулентности микрофлоры из-за нарушения оттока экссудата через канал. Еще одной причиной может стать механическое повреждение капсулы, например, при множе- ственном удалении зубов без реви- зии лунки или повышение прони- цаемости капсулы. Проблему очагово-обусловлен- ных состояний мы рассматриваем в контексте обязательных осмотров пациентов, поступающих на плано- вую госпитализацию в кардиологи- ческое, гастроэнтерологическое и пульмонологическое отделения Университетской больницы №2 Первого МГМУ им. И.М.Сеченова. Нами выявлен интересный факт: из 70 человек, которых мы осмотрели в течение 2 мес, санированную по- лость рта имели только 5 человек, что не составляет и 10%! У 6 пациен- тов нами обнаружены эндодонто- пародонтальные поражения, сопро- вождающиеся гноетечением (рис. 1), хотя именно для этих пациентов крайне важно отсутствие очагов одонтогенной инфекции. В связи с этим хотим привести клинический пример, который на- глядно демонстрирует, что пробле- ме санации одонтогенных очагов не уделяется должного внимания, хотя известно, что это очень важно при заболеваниях сердца, глаз, су- ставов и патологии почек. В отделение терапевтической стоматологии обратилась пациент- ка К. 34 лет. В анамнезе: год назад по- теряла зрение на правый глаз. Про- шла полный курс лечения по поводу истончения и отслойки сетчатки. В настоящее время зрение восстанов- лено, но положительной динамики, соответствующей проведенному офтальмологическому лечению, не наблюдается. В связи с этим офталь- молог направил пациентку К. в наше отделение для выявления очагов одонтогенной инфекции, так как в полости рта могут содержаться сот- ни различных видов бактерий, сре- ди которых большинство являются условно патогенными [1], а многие заболевания слизистой оболочки полости рта и пародонта сопровож- даются нарушением целостности эпителия, что в свою очередь может привести к вторичному инфициро- ванию, появлению признаков вос- паления. Пациентка сообщила нам, что уже около 3 мес проходит лечение у сто- матолога по поводу хронического периодонтита зубов 15 и 16. В на- стоящее время лечащий стоматолог на основании данных ортопанто- мограммы (ОПТГ) выявил положи- тельную динамику и принял реше- ние о постоянной обтурации зубов. Интересно, что зубы 15 и 16 были под повязками из временного ден- тина, из-под которых были видны ватные тампоны! При анализе пред- ставленной ОПТГ нам не удалось получить исчерпывающую инфор- мацию о состоянии периапикаль- ных тканей зубов 15 и 16 (рис. 2), однако очевидно, что состояние пе- риапикальных тканей зуба 24 требу- ет его немедленного удаления. Мы провели дополнительное исследо- вание зубов с помощью радиови- зиографа и выявили наличие значи- тельного очага деструкции с четки- ми контурами у небного корня зуба 16 (рис. 3). При зондировании зуба 15 установлено, что дентин пол- ностью размягчен. В данной клинической ситуации нельзя не вспомнить цитату из Е.М.Гофунга: «Граница сохранения беспульповых зубов кончается там, где есть хотя бы малейшее подозре- ние на опасность со стороны этих зубов для общего состояния орга- низма». Поэтому нами было принято ре- шение об удалении зубов 15, 16 и 24. Как правило, обосновать пациенту необходимость удаления зубов, ко- торые не болят и лишены подвиж- ности, бывает достаточно сложно, но в данном случае пациентка сказа- ла, что «ее глаз значит для нее боль- ше, чем зубы». Однако удаление инфицирован- ных зубов не может полностью ре- шить проблему нашей пациентки: она страдает хроническим генера- лизованным пародонтитом средней степени тяжести. Было трудно убе- дить ее в том, что ей необходимо пройти полный курс лечения у па- родонтолога, так как ни один из сто- матологов, которых она посещала, не заострял ее внимание на состоя- нии пародонта. В этом нам помогла оральная камера (рис. 4). Для местного лечения и профи- лактики осложнений после удале- ния зубов необходимо выбрать эф- фективные лекарственные препара- ты, обладающие антисептическими и противовоспалительными свой- ствами, использование которых позволит одновременно воздей- ствовать на различные звенья пато- генеза и симптомы заболеваний слизистой оболочки рта [2]. Учитывая ведущую роль сапро- фитной и условно-патогенной мик- рофлоры в патогенезе широкого спектра воспалительных заболева- ний полости рта, для лечения и про- филактики был выбран эффектив- ный комбинированный препарат – гель Метрогил Дента. Эффектив- ность данного препарата обуслов- лена наличием в его составе 2 анти- бактериальных компонентов: мет- ронидазола и хлоргексидина. Мет- ронидазол на сегодняшний день яв- ляется «золотым стандартом» в лечении заболеваний, вызываемых анаэробной микрофлорой, что и объясняет его высокую эффектив- ность при использовании, в особен- ности в сочетании с хлоргексиди- ном [3]. Основной механизм дей- ствия метронидазола заключается в нарушении синтеза ДНК чувстви- тельных к нему микроорганизмов. Хлоргексидин является антисеп- тиком широкого спектра, обладаю- щим бактерицидным действием в отношении вегетативных форм гра- мотрицательных и грамположи- тельных микроорганизмов, а также дрожжей. Этот антисептик доста- точно широко используется в меди- цине в целом и в стоматологии в частности. Он обладает сильно вы- раженным положительным заря- дом, поэтому может длительное вре- мя находиться с отрицательно заря- женными микроорганизмами, что приводит к разрыву их клеточной мембраны, не способной поддержи- вать осмотический баланс. Однако хлоргексидин не обладает избира- тельным действием на патогенные микроорганизмы или только мик- роорганизмы зубного налета. Препарат Метрогил Дента с успе- хом используется в современной па- родонтологии, многочисленными исследованиями доказана его высо- кая клиническая эффективность. Показаниями к применению дан- ного препарата являются также ин- фекционно-воспалительные забо- левания слизистой оболочки рта, в том числе язвенно-некротический гингивостоматит Венсана, афтоз- ный стоматит, хейлиты. Гель Метро- гил Дента наносят на пораженную область слизистой оболочки поло- сти рта 2 раза в день. Препарат обла- дает приятным освежающим вку- сом. После нанесения геля в течение 30 мин нельзя полоскать рот и при- нимать пищу. Курс лечения состав- ляет 7–10 дней. Препарат может быть использован в детской практи- ке с 6-летнего возраста. Пациентке К. было назначено полоскание рта дважды в день рас- твором хлоргексидина и апплика- ции геля Метрогил Дента в течение 5 дней. После снижения выражен- ности воспалительного процесса начато проведение профессио- нальной гигиены полости рта. Бы- ло также проведено обучение пра- вильному уходу за полостью рта и назначено: 1. Ежедневная чистка зубов дважды в день с применением зубной пасты «Пародонтакс», обязательным ис- пользованием объемной межзуб- ной нити «Сплат». 2. После еды – использование пенки «Сплат 2 в 1», содержащей лакто- феррин. 3. Дважды в день, после чистки зу- бов, применение ополаскивателя для полости рта «Листерин». 4. Еженедельное использование ин- дикатора зубного налета для ин- дивидуального контроля качества удаления зубного налета. После удаления зубных отложе- ний будут удалены зубы 15, 16, 24. Планируется профилактическое на- значение геля Метрогил Дента в по- стэкстракционном периоде. Только тщательное обследование и ком- плексное стоматологическое лече- ние пациентов с подозрением на очагово-обусловленные состояния позволит свести к минимуму риск возникновения осложнений. Литература 1. Каргальцева Н.М. Ротовая полость – важный биотоп организма человека. Ин-т стоматологии. 2001; 1 (10); 18–21. 2. Анисимова И.В., Недосеко В.Б., Ломи- ашвили Л.М. Клиника, диагностика и лечение заболеваний слизистой обо- лочки полости рта. М.: Медицинская книга, 2008. 3. Грудянов А.И. Овчинникова В.В., Дмитриева Н.А. Антимикробная и противовоспалительная терапия в пародонтологии. М., 2004. Russian EditionКлиническая практика20 Применение препарата Метрогил Дента в комплексном лечении воспалительных заболеваний полости рта при одонтогенных очагово-обусловленных состояниях Н.Ю.Тамбовцева, И.М.Макеева, М.К.Макеева Отделение терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава РФ Рис. 1. Истинное эндодонто-пародонтальное поражение. Рис. 2. Качество ОПТГ не позволяет судить об истинном состоянии периапикальных тканей зубов 15 и 16, но де- струкция в области зуба 24 хорошо заметна. Отчетливо визуализируется равномерная генерализованная резорб- ция костной ткани. Рис. 3. На ридиовизиограмме отчетливо визуализируется зона периапикальной деструкции с четкими контурами у небного корня зуба. Рис. 4. Наш «последний аргумент» – изображение с ораль- ной камеры. DT