Dental Tribune Austrian Edition

ENDOTRIBUNE Austrian Edition · Nr. 11/2012 · 7. November 2012 Endo Special 21 diedenalltäglichenAufgabengewachsen sind und die von uns gewünschten Er- gebnisse liefern. Dieses neue visionäre Denkmodell ist„Look, Groom, Follow“. Die neueren Bohrer sind alle rund und tendieren dazu, vorhersagbare Ausfor- mungsmuster zu schneiden, die weder demArztnochdemZahnetwasnützen.17 Wenn eine maschinelle konischför- migeAufbereitungmitkonischemHart- metall geschnitten wird,ist der Kontrast zwischen Dentin und den Überresten von Pulpagewebe besonders sicht- und greifbar (Abb. 9). Mikrochirurgen, die mit einem Mikroskop und einer 8- bis 24-fachen Vergrößerung arbeiten, kön- nendieoptimierteDentinwandfüreine direkte Visualisierung selbst kleinster Überreste anheben. Wurzelbehandler und Zahnärzte, die sich entscheiden, ohne Mikroskop zu arbeiten, profitie- renvonderkonischenForm.DerPatient hat auf jeden Fall einen Vorteil, da prä- zervikales Dentin (PCD) weitgehend erhaltenbleibt. Klinischer Fall DerinAbb.10–21gezeigteFallzeigt einewesentlicheNeuorientierunginvie- len Aspekten der Wurzelkanalöffnung. Für einen vollständig verkalkten zen- tralen Schneidezahn (Abb. 10) einer 42-jährigen Frau wurde wahlweise eine Wurzelbehandlung erwogen, um ein aus ästhetischen Gründen erwünschtes internes Bleaching zu unterstützen. Die präoperative Röntgenaufnahme zeigte einevollständigeObliterationdesZahn- marksbisauf einekleineTascheimZen- trumderWurzel. Es sollte immer darüber nachge- dacht werden, solche anspruchsvollen FälleaneinenSpezialistenzuübergeben, dermitMikroskopenarbeitet.Vielegute ausgebildete Zahnärzte versuchen sich jedochandiesenschwierigenFällen,und die meisten haben regelmäßig mit teil- verkalkten Fällen zu tun. Die in diesem Fall vorgestellten Konzepte können für jede Wurzelkanalöffnung angewendet werden. Die Isolation eines einzelnen Zahns gibt dem Behandler keine dreidimen- sionaleVorstellungderWurzelanatomie und -winkel. Das Problem wird zudem verschärft, wenn eine Vollkrone gesetzt wurde und so die anatomischen Orien- tierungspunkte nicht mehr vorhanden sind.DieKlammerkannzudemdenEin- satz eines Handstücks behindern, was den Behandler auf noch mehr Abwege führt. Zusätzlich verhindert die Klam- mer den Durchlauf von Röntgenstrah- lung,fallsderBehandlersichentscheidet, eineweitereKontrollaufnahmewährend der Behandlung anzufertigen. Wurzel- behandler berichten oft darüber, dass sie den Kofferdam für die Behandlung schwieriger Fälle mit Verkalkung kom- plett entfernen, was ihnen ein besseres Gefühl für das räumliche Erfassen der Kanäleerlaubt.DanachkannderKoffer- dam vollständig ersetzt werden. Dem AutornachvereintderQuadrantendam dasBestebeiderWelten(Abb.11). DerersteSchrittinderÖffnungdes verkalkten Zahns ist das Einrichten einer palatinal inzisalen Hohlkerbe (Abb.12–13).SobalddasGebietderein- stigen Pulpakammer erreicht ist, sollte eine Durchleuchtungs-Lageerkennung oder Mehrwinkelaufnahme angefertigt werden (Abb.14).Ähnlich einer chirur- gischen Schablone beim Bohren eines Implantatlochs, sorgt die Kerbe für Sta- bilität und führt den Kopf des Bohrers, indem sie die Bewegungen der Spindel ausgleicht. Zum Zweiten ermöglicht sie einen angemessenen Winkel. In Anato- miekursenhabenBehandlergelernt,dass dieWurzelunddieKronevonSchneide- zähnennichtparallelverlaufen. Der Umriss der Zahnwand ist sehr lang und eng für den verkalkten Zahn, wodurchdieGenauigkeiterhöhtwerden kann (Abb. 15–16). Eine finale Ansicht der Öffnung in Abbildung 17 zeigt die Lage der Hohlkerbe sowie Dentinwand, diesofrühwiemöglichangegangenwer- den sollte. Die Reihe von aufeinander- folgenden Röntgenaufnahmen (Abb. 18–21) entwirft einen neuen Ansatz für dieÖffnungverkalkterKanäle,wobeiein konischerBohrerverwendetwird,umdie RichtungundPositionderÖffnungska- vitätzuerfassen.Korrekturensolltenan- schließend vorgenommen werden, um Frakturen oder eine Perforation zu ver- hindern. In der Vergangenheit wurden endodontische Feilen oft als metallische röntgenologische Markierer benutzt. DiebessereAnpassungkonischerBohrer gegenüber Rundbohrern empfiehlt sie fürsolche„Bohreraufnahmen“. DasalteDenkmustereinerhorizon- talenHauptöffnung,diedieDentinwand in der Mitte der Zahnkrone durch- schneidet,bringtdenBehandlerumeine nützliche und wichtige Orientierungs- hilfe, das Pulpahorn. Zusätzlich setzt es eine 90°-Drehung von horizontal auf vertikal voraus. Jeder Arbeitsschritt bei der Öffnung soll eine Grundlage für Erfolg sein. Es gibt fünf kritische Denk- muster und damit verbunden in diesem Fall wichtige fünf Prinzipien bei der Öffnung,dieinTabelleIdargestelltsind. Bias Summary InderrestaurativenZahnheilkunde erlauben Fissurotomy-Bohrer, Luft- abrasion, Hartgewebslaser und andere moderneSchneidemittel,mitbedeutend weniger Zahnsubstanzverlust an okklu- sale Defekte sowie Karies heranzukom- men als zum Beispiel mit flachen Fissu- renbohrern. Glücklicherweise haben sich inzwischen viele restaurativ tätige Zahnärzte und Ausbildungsinstitute dem minimalinvasiven Credo ver- schrieben, das zuvor nur mit entspre- chenden Instrumenten und Füllungs- materialienumzusetzenwar.Dagegenist die Aufbereitung von Wurzelkanälen letztlich immer aggressiver und poten- ziell iatrogenischer geworden. Viele endodontische Lager werden ihre Vor- urteile nur langsam oder vielleicht auch gar nicht ablegen. Die Entwicklung in der restaurativen Zahnheilkunde wird jedoch eventuell dazu führen, dass sich die Wurzelkanalöffnung und Aufberei- tung in eine konservierende Richtung bewegt, woraus gleichzeitig eine höhere Berechenbarkeitresultierendürfte. Ergebnisse/Vorhersagbarkeit Derzeit scheint es en vogue zu sein, Erfolgs- und Misserfolgsquoten in der EndodontiemitdervonImplantatenzu vergleichen. Studien über die Resultate endodontischer Behandlungen sind allerdings so divers, dass es schwerfällt, eine allgemeine Aussage zur Vorhersag- barkeit zu treffen. Sind endodontische Maßnahmen nun zu 95 Prozent erfolg- reich oder nur zu 75 Prozent? Trifft Letzteres zu, dann haben die Implan- tologen recht und festsitzender Zahn- ersatz ist die bessere Behandlungsme- thode.Als letzte Instanz sind restaurativ arbeitendeZahnärztedafürverantwort- lich, zu beurteilen, ob Implantate oder Wurzelbehandlungen im besten Inter- esse des Patienten sind. Studienergeb- nisse zu endodontischen Maßnahmen richtigauszuwerten,istüberauskompli- ziert.Verschiedene Variablen wie Zahn- typus(ein-odermehrwurzelig),Proben- größeunddieAuswahlderFällemüssen beachtetwerden.Behandlungsoptionen sind variabel und Anbieter, Techniken, Culturing sowie die anschließende Res- taurationhabengroßenEinflussauf das Endergebnis.DieMethodologiederStu- dien ist von entscheidender Bedeutung und Faktoren beinhalten die Auslegung derStudie,Recall-Quote,dieradiologische Auswertung, die Dauer des Follow-ups sowieletztendlichdieAnalyse.Ergebnis- studien,dievomAmerikanischenVerband derEndodontologenundanderenInsti- tutionenbenutztwerden,unterscheiden sichvondenenderImplantologen. Schlussendlich ist derVergleich von Ergebnisstudien nahezu sinnlos. Er- folgs- oder Misserfolgsquoten auf alle endodontischenFälleanzuwenden,ver- stärkt nur nichtfundierte Denkmuster. Erkenntnissreich kann es jedoch sein, Unterschiede zwischen den verschie- denen Variablen innerhalb der großen Studienverstehenzulernen(Tab.II).18–20 In Wahrheit gibt es zwei Arten von Endodontie; mit und ohne Biofilm.Die MisserfolgsquotevonFällenmitinfizier- ten Läsionen ist mindestens dreimal so hochwiedievonFällenmitnichtinfizier- tenLäsionen.FälleohneBiofilmsindver- gleichbar mit einer tiefen Pulpakappe. Fälle mit Biofilm auf der anderen Seite sind mit zahlreichen Gefahren behaftet. DarumsollteninpulpitischenFällengut ausgeführte endodontische Maßnah- men mit einer guten restaurativen Ver- sorgung zu 98 Prozent erfolgreich sein. Vergleichen Sie dazu die Ergebnisse von schlecht ausgeführten endodontischen Maßnahmen mit schlechter restaurati- verVersorgungvonFällenmitundohne Läsionen.DortliegtdieMisserfolgsquote beifast50Prozent(Tab.II). Tipps für den Alltag Patienten sollten nach jedem Recall befragt werden, ob sie an schmerzemp- findlichen Zähnen leiden. Mit Kronen oder mit tiefen Füllungen versehene Zähne sowie jene mit Traumaerfahrung sollten als extremes Risiko betrachtet werden,wennderPatientnacheinerZeit ohne Symptome plötzlich unter Emp- findlichkeit leidet.Nachdem andere Ur- sachen,wiezervikaleAbrasion,Sinusitis, Stress oder Bruxismus ausgeschlossen sind, sollten endodontische Maßnah- men eingeleitet werden,bevor der Zahn nekrotischwird. Nekrotische Fälle sollten an einen Wurzelspezialisten überwiesen werden, wenn der Zahnarzt Bedenken hat, dass die Therapie versagt. Der Autor erwägt auch Implanate bei der endodontischen Behandlungsplanung in nekrotischen Fällen. Patienten müssen generell ihre Aussichten und Optionen verstehen, wenn auch der Autor seine Patienten dazu anhält, sich bei Läsionen mit ho- hem Risiko für eine Wurzelbehandlung anstatt für Implantate zu entscheiden. UngeachtetdessensollteeineExtraktion sowieeinAufbauundKomposite-Onlay in Betracht gezogen werden, wenn sich der Patient keine endodontischen Maß- nahmenleistenkann.Eineprovisorische „cottonandcavit“-Versorgung,diezum Versagen und einer Extraktion führt, stellt die Endodontie in einschlechtesLicht. Aus dem Englischen. Erstveröffentlichung: Inside Dentistry,April 2012. ET Dr.DavidClark,DDS Private Practice,Tacoma 3402 South 38th Street Washington 98409,USA www.lifetimedentistry.net Kontakt ANZEIGE