Dental Tribune Austrian Edition

geschulte Behandlerteam kann dann alleVorteiledesMikroskopeinsatzeszur Geltung kommen lassen: entspannte Arbeitsposition für Behandler und As- sistenz gleichermaßen, sichere Arbeits- schritte und vorhersehbare Ergebnisse während den einzelnen Behandlungs- etappen. Rotierende NiTi-Instrumente – Bewährtes und Neues Die mit Abstand wichtigste Ent- wicklung der letzten Jahre in der Endo- dontie wird von der Einführung von Nickel-Titan-Instrumenten (NiTi-In- strumente)undderrotierendenAufbe- reitungstechnik dargestellt. Die hoch- flexiblenInstrumente,ineinerrotieren- denArbeitsweiseangewendet,erlauben es dem Behandler, ermüdungsfrei und mit vorhersehbarer Erfolgsquote zu arbeiten. Das Design der Instrumente, gepaart in der Regel mit der Crown- down-Aufbereitungstechnik, führt zu einer Abnahme der postoperativen Schmerzen. Die Anwendung der ma- schinellen Aufbereitung hat in der täg- lichen Sprechstunde die Grenzen der endodontischen Therapie erweitert. Fälle,diebisdatoalsnichtbeherrschbar galten, können mithilfe der modernen Verfahren sicher und mit Erfolg be- handeltwerden.DurchAnwendungder Hybridtechnik kann unter Einbezie- hung verschiedener Instrumentensys- temebishinzudenHandinstrumenten eine Vielzahl der Problemfälle behan- deltwerden.DieAufbereitungderWur- zelkanäle bis zum apikalen Terminus wirddadurcherleichtert. Die NiTi-Legierung ist flexibler im Vergleich zur herkömmlichen Stahl- legierungderHandinstrumente.1 Durch Eigenschaften wie die Superelastizität und das Formgedächtnis (Memory shape) eignet sich diese Legierung für dieHerstellungvonWurzelkanalinstru- menten. NiTi kann zwei unterschiedli- chekristallineGefügeannehmen:inder Ruhephase die austenitische (stabile) Phase, welche bei mechanischer Bean- spruchungdesInstrumentesindiemar- tensitische (instabile) Phase übergeht. Bei der Bearbeitung von engen oder gekrümmten Wurzelkanälen wechselt das Instrument durch die Rotation im Wurzelkanal wiederholt zwischen die- sen zwei Phasen,dadurch kann es nach einer Anzahl von Deformationen zur Instrumentenfraktur kommen. Dieser Mechanismus ist für die sogenannte „Spontanfraktur“ von NiTi-Instru- menten verantwortlich. Diesem Pro- blem kann man insofern entgegen- wirken, dass einerseits die Arbeitsweise des jeweiligen Instrumentes und die anatomischen Verhältnisse verstanden werden. Andererseits kann durch Anwen- dungeinesEndodontiemotorsmitkon- stanter Umdrehungsgeschwindigkeit und definiertem Torque die Fraktur- gefahr der Instrumente auf ein Min- destmaß reduziert werden. Der Vorteil des Endodontiemotors besteht darin, dass bei starker Beanspruchung des In- strumentesimWurzelkanaldieAutore- verse-Bewegung startet, die Feile dreht sichdanngegendenUhrzeigersinnund kann somit nicht im Kanal festklem- men.NebendieserSchutzfunktionwer- den die endodontischen Motoren der letztenakkugetriebenenMotorengene- ration immer kleiner und handlicher, somit können die Motoren flexibel an verschiedenen Arbeitsplätzen einge- setzt werden, ohne die Arbeitsplatz- ergonomienachteiligzubeeinflussen. In den letzten Jahren haben sich zwei rotierende Aufbereitungstechni- ken–dieCrown-down-unddieSingle- length-Technik – durchgesetzt, welche miteinersystemabhängigenAnzahlvon rotierenden NiTi-Instrumenten die mechanische Aufbereitung des Wur- zelkanalseffektivdurchführen. Der aktuelle Trend geht eindeutig zur Vereinfachung der Aufbereitungs- phase, die neueste Entwicklung wird von der reziproken Aufbereitungstech- nik dargestellt. Statt einer kompletten Rotation wird das Instrument alternie- rend gegen und im Uhrzeigersinn mit einer definierten Angulation bewegt. DadurchkannderBehandlermiteinem einzigen Instrument die Arbeitslänge erreichen, in vielen Fällen sind nicht einmal eine vorherige Permeabilisie- rung des Wurzelkanals und die Schaf- fung eines Gleitpfades notwendig. Durch die reziproke Instrumentenbe- wegung scheint die Frakturgefahr der Instrumente auf ein Minimum redu- ziert zu werden, allerdings sind hierzu weitere Studien notwendig, um eine definitive Aussage in dieser Hinsicht machenzukönnen.2 Bestimmung der Arbeitslänge DieFestlegungderapikalenAufbe- reitungs- und Wurzelkanalfüllungs- grenze (apikaler Terminus) hängt von der klinischen Ausgangssituation und derjeweiligenBehandlungsphilosophie ab.Nebenderetablierten,routinemäßi- gen röntgenologischen Ermittlung der Arbeitslänge – mit den bekannten Li- mitationen ist das elektrometrische Längenmessgerät in der modernen En- dodontie ein unverzichtbarer Assistent in dem praktischen Alltag geworden. Gerade in Fällen, wo eine Strahlenex- position kontraindiziert (Schwangere) oder sehr restriktiv zu handhaben ist (Kinder, Tumorpatienten), wie auch in Fällen, in denen aufgrund anatomisch bedingter Gegebenheiten (Superpo- sition knöcherner Strukturen – z.B. Kieferhöhlenboden und Wurzeln der oberen Molaren) die apikale Wurzel- kontur nicht eindeutig dargestellt werdenkann,oderdurchreflektorische Mundbodenverspannungenundextre- men Würgereflexen der notwendige Platz für den Mundfilm fehlt, stellt die elektrometrische Messtechnik eine gleichwertige Alternative zur Röntgen- diagnostikdar.Verfahrenstechnischbe- dingte Messungenauigkeiten in der konventionellen röntgenologischen Messtechnik können in solchen Fällen beseitigtundsomitderErfolgderendo- dontischen Behandlung positiv beein- flusstwerden.StudienbelegendieMess- genauigkeitderelektrometrischenLän- genmessgeräte der neuen Generatio- nen, unabhängig von Störfaktoren wie Kanalinhalt, Kanalanatomie, Wurzel- kanalspülung oder Feilengröße.3 Es konntegezeigtwerden,dassdieGenau- igkeit der elektrometrischen Messung zwischen 94 und 100 Prozent in 1 mm und 1,5 mm Distanz von dem anato- mischenApexvariiert.4 Das Spülprotokoll Die Wurzelkanalspülung während und nach der Aufbereitungsphase der Wurzelkanäle unterstützt die Entfer- nung von infizierten Gewebsresten, nekrotischemMaterialoderinfiziertem Dentin. Die Effizienz der bakterienre- duzierendenWirkungwährendderme- chanischen Aufbereitung wird durch Anwendungrigoroserultraschallunter- stützter Spülprotokolle gesteigert. Da mit rein mechanischer Aufbereitung nur etwa 65 Prozent des Kanalwand- arealserreichtwerden,5 isteineintensive Spülung für die Eliminierung der Bak- terienentscheidend.DieEffektivitätder Wurzelkanalspülung beruht einerseits aufdengewebsauflösendenEigenschaf- ten der Irrigantien, andererseits auf der PenetrationskraftdieserAgentienindas gesamteKanalsystem. DieammeistenverwendeteSpüllö- sung in der Endodontie ist die NaOCl- Lösung in Konzentrationen zwischen 0,5 bis 5,25 Prozent. Es konnte gezeigt werden,dass die einfache Spülung mit- hilfe einer Spritze die geringste Pene- trationskraft der Spüllösung zeigt. Die Penetration der Irrigantien kann aber mithilfe von Ultraschallschwingungen erheblich gesteigert werden. Die Ultra- schallaktivierung durch eine geeignete Ultraschallquelle mit nicht abtragen- den Ultraschallansätzen, wie der IRRI S-Ansatz aus geglättetem Draht, führt zu einer sichtbaren Trübung der Spül- lösung, die auf eine Auflösung von Ge- weberestenundDebrisberuht. Die Ultraschallquelle kann auf ei- ner niedrigen Energiestufe eingestellt werden, um sicherzustellen, dass keine unbeabsichtigte Abtragung von Kanal- wanddentinerfolgt.DadieUltraschall- schwingung die größte Amplitude an der Instrumentenspitze zeigt, wird ein Spülstrom von apikal nach koronal erzeugt, welcher den Kanalinhalt nach koronaltransportiert. InderendodontischenBehandlung können auch weitere Arbeitsschritte mithilfe der Ultraschalltechnik sicher underfolgreichdurchgeführtwerden: 1.Feinpräparation der Zugangskavität, Auffinden von Wurzelkanälen, Ent- fernen von Kalzifikationen aus dem Pulpenkavum 2.Entfernen von frakturierten Instru- menten, Wurzelstiften oder insuffi- zientenWurzelkanalfüllungen 3.Wurzelkanalaufbereitung (Feinprä- parationgrazilerStrukturenwieIsth- menoderFurkationen) 4.Thermomechanische Plastifizierung vonGuttaperchamitentsprechender Wurzelfüllungstechnik 5.Kondensation von apikalen MTA®- Füllungen 6.Chirurgische Endodontie – Präpara- tion von retrograden Kavitäten und Kondensierungshilfe für retrogrades Füllungsmaterial. Die Wurzelkanalfüllung Die Wurzelkanalfüllung stellt eine wichtige Etappe der endodontischen Therapie dar und hat als Ziel die drei- dimensionalstabileundbakteriendichte Versiegelung des zuvor aufbereiteten und desinfizierten Kanalsystemes. Standardmäßig wird die Wurzelkanal- füllungsmethode mit Guttapercha in lateraler Kondensation gelehrt und durchgeführt. UmdiebekanntenNachteilederla- teralenKondensationstechnikzubesei- tigen, wurden Geräte und Verfahren entwickelt, welche durch Erwärmung und Thermoplastifizierung des Füll- materials Guttapercha beim Einsetzen einer dichten Wurzelkanalfüllung im präparierten Wurzelkanal helfen. Im LaufederJahrehabensichzweiFüllver- fahrenetabliert–dassogenannteInjek- tionsverfahren erwärmter Guttapercha und die Insertion thermoplastifizierter Guttapercha mithilfe eines Guttaper- chaträgers. Unzählige Studien haben sich seit Einführung dieser Verfahren mitFragenwieAdaptation,Dichteoder Dimensionsstabilitätbeschäftigt,wobei nur wenige klinische Langzeitstudien zu diesen Verfahren zur Verfügung ste- hen.6,7 Auch wenn in den letzten Jahren Materialien,z.B.auf Kunststoffbasis,als Alternative zur Guttapercha entwickelt worden sind, wird in erster Linie Gut- tapercha als Wurzelkanalfüllmaterial diesenAnforderungengerecht. Ob thermoplastifizierte Guttaper- cha oder auf Kunststoffen basierende Wurzelfüllmasse, die Wurzelkanalfül- lung muss an die innere Geometrie des aufbereiteten Wurzelkanales perfekt adaptiert sein. Dadurch erfüllt sie eine wichtige Barrierefunktion. Der Zutritt von Bakterien und bakteriellen Stoff- wechselprodukten von koronal nach apikal (coronal leakage) und die Pene- tration von Gewebsflüssigkeit von api- kalindasendodontischeSystem(apical leakage) wird verhindert.DurchAppli- kation einer vertikalen Druckkraft auf den im Kanal plastifizierten Guttaper- chakonuserhöhtmandenAdaptations- grad der Füllmasse an die Kanalwände. Somit können auch Wurzelkanäle mit großem apikalen Lumen mithilfe ther- moplastifizierter Guttapercha dicht ge- fülltwerden.8 DieWurzelkanalfülltechnik in ver- tikaler Kondensationstechnik mit ther- mischplastifizierterGuttaperchawurde erstmalig 1967 von Herbert Schilder beschrieben und ist unter dem Begriff „Schilder-Technik“bekanntgeworden.9 Der passende Guttaperchastift wird bis 1 mm vor Erreichen der Arbeitslänge eingeführt,erhatKontaktmitderWur- zelkanalwand nur in den apexnahen 3 bis 5 mm („Tug-back“-Effekt). Der Guttaperchastift wird durch Erwär- mung plastifiziert, schrittweise gekürzt undmitpassendenStopfern(Pluggern) nach apikal vertikal kompaktiert. Die thermoplastifizierte Guttapercha füllt dabei den apikalen Kanalanteil und etwaige Ramifikationen, Isthmen oder Lateralkanälchen in der apexnahen Region. Nach dieser apikal gerichteten Füllungsphase (downfill, downpack) werden anschließend Portionen von Guttapercha in den Kanal eingebracht, plastifiziertundmitgeeignetenStopfern vertikal kondensiert, bis der gesamte Wurzelkanal gefüllt ist (backfill, back- pack). Die wohl bekannteste Technik- variante zur Wurzelkanalfüllung mit thermoplastifizierterGuttaperchawurde von Buchanan im Sinne der „Conti- nuous Wave-Technik“ beschrieben.10 Diese Technik erlaubt es in der Down- pack-PhasemiteinemKombinationsge- rät mit Spreader- und Pluggerfunktion, diethermoplastifizierteGuttaperchaim apikalen Kanalanteil zu kompaktieren. Der mittlere und koronale Kanalanteil können dann mithilfe der Injektions- technikmitthermoplastifizierterGutta- perchagefülltwerden.Die„Continuous Wave-Technik“ ist weniger zeitintensiv im Vergleich zur „Schilder“-Technik.11 DadieTechnikeinenhohenapparativen Aufwandverursachtundauchausergo- nomischer Sicht das Behandlungsteam stark beansprucht, wurden in letzter Zeit Kombinationsgeräte entwickelt, mithilfe derer beide Einzelschritte der vertikalen Kompaktionstechnik durch- geführtwerdenkönnen. Fazit Durch den rationellen Einsatz der zur Verfügung stehenden apparativen und instrumentellen Hilfsmittel kön- nenKolleginnenundKollegendasendo- dontische Behandlungsspektrum in ihrer täglichen Sprechstunde nicht nur erweitern,sondern auch vorhersagbare Erfolgsergebnisseerzielen. DerEinsatzdieserHilfsmittel–von dem Einsatz des Dentalmikroskopes über der rotierenden Aufbereitungs- technik mit NiTi-Instrumenten, dem ultraschallaktivierten Spülprotokoll und der vertikalen Kompaktionstech- nik erfordert eine angepasste Arbeits- ergonomie des gesamten Behandlungs- teams. Der Einsatz dieser Hilfsmittel muss im Team geprobt werden. Ist die Einsatztechnik einmal beherrscht, stellen die Verfahren in der modernen Endodontie eine definitive Erleichterung für alle Betei- ligtendar. Erstveröffentlichung:EndodontieJournal1/12 ET State of the Art ENDOTRIBUNE Austrian Edition · Nr. 11/2012 · 7. November 201218 Dr.PeterKiefnerM.Sc. Reinsburgstraße 9, 70178 Stuttgart,Deutschland info@dr-kiefner.de,www.dr-kiefner.de Kontakt Fall2(Abb.7bis12)–Abb.7: Präoperativerröntgenologischer Befund Zahn 12 aus dem Jahre 1999 – massive apika- le Aufhellung. – Abb. 8: Kontrollaufnahme 1999 – die Wurzelkanalfüllung erfolgte mithilfe thermoplastifizier- ter Guttapercha in vertikaler Kondensationstechnik. – Abb. 9: Kontrollaufnahme 2000 – die apikale Läsion zeigt eine deutliche Verkleinerung – die Heilungsdynamik der Läsion ist erkennbar, auch wenn apikal ein leicht verbreiterter PA-Spalt erkennbar ist. – Abb. 10: Kontrollaufnahme 2003 – die apikale Läsion ist komplett verschwunden,der PA-Spalt erscheint apikal noch leicht erweitert.–Abb.11: Kontrolle 2006 – klinisch unauffälliger Zahn 12,röntgenologisch leicht verbreiterter apikaler PA-Spalt.–Abb.12:Kontrollaufnahme2010–elfJahrepostOP–stabileapikaleVerhältnisse,apikalnormalerscheinendeStrukturen,PA-Spaltunauffällig,apikaleLäsionkomplettausgeheilt. 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