Dental Tribune Russian Edition

с контролем глубины ввинчивания в надежде обеспечить точность хотя бы этого параметра, однако зазор между имплантоводом и гильзой влияет не только на смещение точ- ки установки и оси наклона имплан- тата, но и на погрешность глубины. На деле ограничитель имплантово- да располагается под углом к гильзе. Их первое соприкосновение про- исходит при уже избыточной глуби- не ввинчивания, и продолжение этой операции ведет к возникнове- нию большого крутящего момента, сопряженного с деформацией хи- рургического шаблона и возникно- вением усилия натяжения в кости. Полный контакт ограничителя с гильзой будет соответствовать из- быточной глубине ввинчивания им- плантата; правильная глубина мо- жет составлять всего лишь половину от нее (может определяться им- плантологом на глаз). Результатом является неправильная глубина установки, неверный наклон оси имплантата и его смещение относи- тельно намеченной точки на аль- веолярном гребне (рис. 12). Вероятность идеального пози- ционирования двух имплантатов составляет один к семи с половиной миллионам. И это связано со сред- ними отклонениями всего лишь на 0,1 мм и 1°, которые в результате дают недостаточную точность уста- новки. Удивительно, за счет каких незначительных изменений можно достичь приемлемой точности. Координация хода и фазы имплантата С точки зрения математики все пространственные координаты им- плантата можно описать как скон- центрированные на его платформе и рассчитать ее полную траекторию при вращении по спирали; это озна- чает возможность начать движение платформы и остановить его в лю- бой точке траектории для абсолют- но точного позиционирования платформы в перспективе после- дующей установки протезов. Идея основана на следующем на- блюдении: при навинчивании проб- ки на горлышко бутылки оконча- тельное положение пробки всегда оказывается одинаковым (рис. 13). При наличии двух окончательных позиций на пробке будут 2 нитки резьбы, при трех окончательных позициях – 3 нитки. Название на крышке можно принять за шести- гранник (или трехгранник). Таким образом, положение шестигранни- ка, или платформы имплантата, ока- зывается легко воспроизводимым, поскольку нитка резьбы и шести- гранник привязаны друг к другу. Это означает, что если мы можем конт- ролировать ход винта, мы также мо- жем контролировать положение платформы. Исходя из этого, можно контроли- ровать все параметры, определяю- щие положение платформы. К таким параметрам относятся положение на альвеолярном гребне (в щечно-языч- ной и мезиально-дистальной про- екциях), ось наклона, глубина и ори- ентация противовращательного со- единительного устройства (обычно шестигранника). Конструкция винта полностью отлична от конструкции пули (в гладкой гильзе): она была определе- на Архимедом (его бесконечный винт до сих пор находит широчай- шее применение) и Эйлером, швей- царским математиком, скончав- шимся в Санкт-Петербурге более 200 лет назад. В частности, Эйлер указывал, что вращение круга (в на- шем случае – платформы импланта- та) может быть описано с помощью математических формул следую- щим образом: точка на окружности круга (или в случае имплантата – угол шестигранника) может быть спроецирована в ортогональной проекции в направлении движения самого круга (в нашем случае – дви- жения имплантата по мере его ввин- чивания в кость). Эта проекция бу- дет представлять собой синусоиду (в случае имплантата период сину- соиды можно найти с помощью ша- га резьбы). Исходя из этого автор разработал описываемое в настоя- щей статье устройство, которое поз- воляет контролировать ход ввинчи- вания имплантата. В технической литературе этот процесс называется «координацией хода», и позициони- рование шестигранника также мож- но назвать его координацией. В обо- их случаях можно говорить о регу- лировании фазы (т.е. о фазе имплан- тата, будь то в резьбовой или шести- гранной его части). С помощью та- кой спиральной направляющей им- плантат можно многократно ввин- чивать и вывинчивать, каждый раз зная положение шестигранника в конечной точке (в окончательном положении имплантата и его анало- га – рис. 14). Поскольку спиральное круговое движение преобразуется в чистое перемещение имплантата по пря- мой, предлагаемое устройство так- же позволяет установить имплантат в нужной точке и под правильным углом. Вся информация, необходи- мая для правильного позициониро- вания имплантата (т.е. сведения о точке размещения, оси наклона, глу- бине и положении противовраща- тельного соединительного устрой- ства), уже содержится в его плат- форме и резьбе. Создание в хирур- гическом шаблоне резьбовой на- правляющей, по которой имплантат будет двигаться до того, как войдет в контакт с костью, позволяет пред- сказуемо прекратить ввинчивание имплантата в его окончательном положении с соблюдением всех не- обходимых параметров. Таким об- разом, мы можем решать, где оста- новить ввинчивание имплантата по резьбовой направляющей. Оконча- тельное расположение имплантата всегда будет одинаковым, т.е. оно воспроизводимо и не зависит от действий имплантолога. Данное устройство полностью соответству- ет данному ранее определению пас- сивной системы. Минимальная погрешность уста- новки имплантата такова, какую мо- гут предложить производители (0,01 мм является реалистичной оценкой). При использовании резь- бового устройства отсутствует осе- вое отклонение. Таким образом, по- грешность позиционирования со- ставит ту самую одну сотую милли- метра (максимум 0,02 мм) без от- клонения оси и погрешности в глу- бине ввинчивания и расположения шестигранника. Такая погрешность лежит в пределах, позволяющих клиницисту заранее изготовить окончательную ортопедическую конструкцию и считать стабиль- ность имплантата оптимальной. Некоторые имеющиеся системы также предусматривают точное по- зиционирование шестигранника, однако зачастую требуют для этого дополнительного вращения им- плантата. Здесь снова возникает во- прос угла обзора. Если для точного позиционирования шестигранни- ка необходимо совместить две точ- ки, то каков их размер? Насколько острым должно быть зрение им- плантолога? Возможна ли погреш- ность из-за угла обзора? Дополни- тельное вращение имплантата уже подразумевает возникновение по- грешности: глубина ввинчивания имплантата перестанет соответ- ствовать изначальному плану, и платформа окажется чуть выше или чуть ниже, чем предполагалось (это зависит от угла дополнительного поворота имплантата, который обычно составляет около 180°). Легко понять, что без предвари- тельных расчетов любые попытки одновременно правильно располо- жить шестигранник и обеспечить необходимую глубину ввинчива- ния имплантата являются пустой тратой времени. Этого нельзя до- биться без координации хода и фа- зы имплантата. Если целью являет- ся правильная ориентация шести- гранника, следует также забыть об отметках на имплантоводе и глад- кой гильзе. С точки зрения компью- теризированной имплантологии это вчерашний день. Задав последовательность ввин- чивания имплантата, легко задать и точку его остановки путем создания винтового зацепления (винтовое за- цепление представляет собой вер- тикальный уступ, соединяющий два последовательных витка резьбы; вертикальный шаг резьбы – это ее высота при полном обороте витка резьбы) как на пробке устройства, так и на внутренней гильзе. Когда два вертикальных уступа совпадают, можно быть уверенным, что поло- жение шестигранника в точности таково, какое предусмотрено пла- ном лечения. Шаг резьбы устройства должен совпадать с шагом резьбы имплан- тата, поскольку их различие может привести к повреждению кости. На деле различие между скоростями ввинчивания (т.е. расстояниями, по- крываемыми с каждым полным обо- ротом) и периодами волн (т.е. хода- ми резьбы) имплантата и импланто- вода приводит к результатам, совер- шенно противоположным целям, для которых предусмотрено настоя- щее устройство. В частности, слиш- ком большой шаг резьбы импланто- вода вызовет продвижение имплан- тата вглубь и вертикальное повреж- дение кости, а недостаточный шаг резьбы имплантовода приведет к вращению имплантата на месте и, соответственно, горизонтальному повреждению костной ткани. С этой точки зрения самонарезающие им- плантаты демонстрируют лучший контроль вращающего момента. Жесткость Устройство следует надежно за- крепить в хирургическом шаблоне так, чтобы оно могло противостоять горизонтальному и вертикальному крутящим моментам, всегда возни- кающим при ввинчивании имплан- тата в кость. Компоненты и поднутрения При монтаже прототипа исполь- зовали адаптер для реверсивного ключа. Однако в этом не было не- обходимости, поскольку реверсив- ный ключ может напрямую взаимо- действовать с пробкой устройства. После того как пробка в сборе вставлена во внутреннюю гильзу, ее можно завинчивать пальцами до тех пор, пока не появится ощущение до- статочного вращающего момента, а затем воспользоваться реверсив- ным ключом. При установке нескольких им- плантатов под разными углами под- нутрения шестигранников могут предотвратить отделение хирурги- ческого шаблона от кости вместе с уже установленными имплантата- ми. Чтобы избежать этого, устрой- ство, по крайней мере его ведущую часть, следует снять с хирургиче- ского шаблона. Таким образом, устройство разделяется на два ком- понента, после чего крышку, интег- рированную с имплантоводом, мож- но отвинтить, оставив хирургиче- ский шаблон со всеми другими ком- понентами устройства на месте, – теперь он уже отделен от импланта- тов и легко снимается. Russian EditionДостижения индустрии8 Рис. 13a и б. Аналогия с пробкой на бутылке. Рис. 11б. Расчет угла отклонения. Рис. 11г. Расчет угла отклонения (по тангенсу и котангенсу). Рис. 11в. Формула расчета угла отклонения (по синусу и косинусу). Рис. 11a. Математическая формула для расче- та линейного отклонения апекса имплантата. Можно вычислить величину угла b Соотношения синуса и косинуса Рис. 12a–г. Неправильное размещение имплантата с помощью системы с контролем глубины ввинчивания (ввиду отклонения оси и головки имплантата). Отклонение апекса = зазор ¥ глубина высота гильзы = 0,8 мм Известные данные: DT стр. 7 a б в г a б