Dental Tribune Russian Edition

Russian Edition Достижения индустрии 7 Неточность, связанная с гладкостью гильзы Первым важным элементом яв- ляется зазор между имплантоводом и гильзой. Естественным результа- том наличия этого зазора становит- ся смещение верхушки имплантата. Когда имплантат устанавливается с помощью гладкой направляющей гильзы, его положение в кости мож- но корректировать только в том случае, если имплантовод не сопри- касается с гильзой; однако такой контакт всегда имеет место, приво- дя к погрешности размещения им- плантата в щечно-язычной и мези- ально-дистальной проекциях. Это можно называть «парадоксальным эффектом» гладкой направляющей гильзы. Поскольку гильза имеет опреде- ленную длину, этот парадоксальный эффект воспроизводится в двух плоскостях, последствием чего, ес- тественно, становится отклонение оси («парадоксальный осевой эф- фект»). Зазор между гильзой и им- плантоводом влияет как на точку установки в кость, так и на ось на- клона имплантата, эти параметры идут рука об руку. Зная величину за- зора, можно рассчитать смещение верхушки имплантата, которое пря- мо пропорционально зависит от за- зора (рис. 11a). На глубине 20 мм от верха гильзы (примерно на 13 мм ниже уровня альвеолярной кости) линейное отклонение составит 0,8 мм. Воспользовавшись правила- ми тригонометрии (соотношения- ми синуса/косинуса и тангенса/ко- тангенса), можно легко вычислить угол отклонения оси имплантата. При зазоре 0,1 мм (с каждой из сто- рон) отклонение оси составит 2° 20' (рис. 11). Конические имплантаты могут входить в кость под еще большим углом, особенно если используется конический имплантовод. Следова- тельно, надлежащая стабильность будет достигнута только в конце процесса установки имплантата. Ис- ходя из приведенных ранее сообра- жений, можно предположить, что стабильность имплантата в этом случае вообще не будет достигнута. Конический имплантовод слишком сильно ограничивает вращающий момент при установке имплантата во избежание повреждения; однако чем больше отклонение оси, тем большим будет вращающий момент по ощущению, в результате чего не- избежно возникнет уверенность в стабилизации имплантата, которой на самом деле не будет. Хорошие результаты, о которых сообщается в различных публика- циях, могут быть связаны с установ- кой имплантатов в однородную кость групп D2 и D3 или на таких участках, где компактная пластинка сама служит «направляющей» для имплантата. Сообщения о превос- ходных результатах могут быть свя- заны с установкой имплантатов в кость низкой плотности, обеспечи- вающую правильный угол и глубину костного ложа при его препариро- вании с помощью имеющихся на рынке систем, однако при этом бо- ры создают конический объем деви- тальной ткани (размер которого за- висит от режущей способности бо- ра и усилия, прилагаемого имплан- тологом). Вторым важным аспектом являет- ся так называемое костное ведение. Глубина ввинчивания имплантата и ориентация его шестигранной го- ловки зависят от морфологии и плотности костной ткани. После начала вращения имплан- тата в кости изменить его траекто- рию невозможно: по мере ввинчи- вания платформа имплантата будет уходить вглубь, в направлении ко- сти. Поскольку шестигранник им- плантата можно повернуть на опре- деленный угол, до совпадения с точ- кой на окружности гильзы, и эта точка может соответствовать опре- деленной глубине ввинчивания им- плантата, такой метод может быть рекомендован для изменения глуби- ны платформы и ориентации ше- стигранника, а также контроля ввинчивания имплантата. При этом окрашенная риска на гильзе не яв- ляется подходящим ориентиром для выравнивания по ней шести- гранника, поскольку точность здесь будет целиком зависеть от размера риски, угла обзора и остроты зре- ния врача. Как только начинается вращение имплантата, изменить его положе- ние невозможно, так как апекс им- плантата входит в кость и начинает играть роль неподвижного центра вращения. Даже при изменении угла наклона оси имплантата он все рав- но останется смещенным в щечно- язычной и мезиально-дистальной проекциях. Более того, такое изме- нение выполняется на глаз и тоже зависит от остроты зрения и угла обзора врача. Отклонение оси приводит нас к другой концепции: реакции кости с точки зрения ее плотности и одно- родности. По существу импланто- лог, использующий гладкую гильзу, не в состоянии предсказать, когда имплантат начнет ввинчиваться в кость. Этот момент зависит от фрикционных свойств кости, кото- рые напрямую связаны с ее плот- ностью (HU), и последовательности остеотомии; установка имплантата будет зависеть от градиента HU (анизотропности), который опреде- ляет, насколько быстро изменяется плотность на единицу длины в про- странственной системе координат. В отсутствие устройства, способно- го придать имплантату верное по- ложение (хирургического шабло- на), и костного ложа, препариро- ванного в соответствии с опреде- ленными принципами механики, именно костная ткань определяет характер ввинчивания имплантата (плотность кости – ввинчивание на начальном этапе, а градиент плот- ности, или анизотропность – после- дующее направление оси). Признавая проблему неточности установки имплантатов, изготовите- ли и исследователи создали системы AD Рис. 7г. Устройство в сборе на хирургическом шаб- лоне (клинический случай 1). Рис. 8a. Хирургический шаблон в полости рта па- циента. Рис. 8б. Хирургический шаблон в полости рта (об- ратите внимание на винтовое зацепление, кото- рое хорошо видно на этом снимке). Рис. 9a и б. В первом клиническом случае проверочный шаблон изготовили в полости рта пациента. Рис. 9в. Проверочный шаблон на модели STL. Рис. 10a. Во втором клиническом случае проверочный шаб- лон изготовили по гипсовой модели. Рис. 10б. Проверка точности установки имплантата во втором клиническом случае. DT стр. 8 a б