Dental Tribune Russian Edition

Хирургическая стоматология иг- рает важную роль в ортодонтиче- ском лечении нарушений окклюзии. Перемещение зубов возможно лишь в ограниченных пределах и всегда зависит от степени несоответствия верхней и нижней челюстей, а так- же от деформаций челюсти по от- ношению к другим лицевым костям. Нарушения могут быть как врожден- ными, так и приобретенными; часто пациенты страдают от них с ранне- го детства. В таких случаях основ- ной задачей ортодонтии становится не эстетическая коррекция, а вос- становление функций и вопросы профилактики. Восстановление правильной ок- клюзии и жевательных функций яв- ляется решающим фактором сохра- нения зубов и профилактики вто- ричных деформаций (рис. 1). Несо- мненно, для многих пациентов, ко- торым может быть показана хирур- гическая коррекция, основной це- лью является улучшение эстетики улыбки, а также связанной с ней са- мооценки. Причины нарушения окклюзии Как правило, пациенты обра- щаются за помощью к ортодонту уже при наличии заметных симпто- мов нарушений. При этом обычно наблюдается смешанный прикус или постоянные зубы, что может за- труднить выяснение точных при- чин нарушения. Причины нарушений окклюзии и этиологическая структура их симп- томов являются предметом непре- рывной дискуссии ортодонтов. В исследовании Schopf (1981 г.), по- священном экзогенным факторам развития неправильной окклюзии, нет точной информации о долях па- циентов с врожденными или при- обретенными нарушениями. Тем не менее оценка симптомов отдельных пациентов показывает, что все симп- томы патологического прикуса мо- гут быть связаны с экзогенными этиологическими факторами лишь в 48% случаев. Изучив отчет Schopf, Brodmann and Saekel (2001 г.) при- шли к заключению, что наследствен- ными и, следовательно, не поддаю- щимися профилактическим вмеша- тельствам являются лишь 20% нару- шений окклюзии. Соответственно, в 80% случаев проблему нарушения окклюзии можно решить с помо- щью профилактических мер и улуч- шения гигиены полости рта. Эта мысль противоречит результатам Всегерманского исследования сто- матологического здоровья. Соглас- но ему наблюдается снижение рас- пространенности детского кариеса. Однако клинически эти результаты не связаны со снижением потребно- сти в ортодонтическом лечении. Со- гласно исследованию Университета Грайфсвальда (Германия) 20,3% симптомов обусловлены генетиче- ски, 44,3% – являются экзогенными, а причины 35,3% не установлены. Исходя из этого, предположение, что 80% нарушений окклюзии мож- но устранить с помощью профилак- тики и улучшения гигиены полости рта, представляется очень сомни- тельным (Hensel, мнение DGKFO, 2001). Противоречивость результатов и выводов подчеркивает сложность точной классификации нарушений окклюзии. Тем не менее приорите- том обладают потребности и жела- ния пациента, который вправе ожи- дать как оказания ему помощи на основании симптоматики, так и ста- бильных результатов лечения. Это означает, что в тех случаях, когда на- рушение окклюзии нельзя устра- нить с помощью чисто ортодонти- ческих методов, можно заранее со- ставить план комбинированного лечения с применением методов ортогнатической хирургии, прежде чем переходить к денто-альвеоляр- ной компенсации. Процедуры ден- то-альвеолярной компенсации мо- гут помочь избежать хирургическо- го вмешательства. В то же время па- циент подвергается риску длитель- ного лечения без устойчивых ре- зультатов. Решение о комбинации ортодонтического и ортогнатиче- ского лечения требует междисцип- линарного консенсуса, и цели тако- го лечения необходимо определить заранее (рис. 2). Целевая группа Сегодня взрослые люди состав- ляют большинство пациентов орто- донтических клиник. Основными мотивами обращения к ортодонту являются высокие социокультурные требования и желание иметь совер- шенную улыбку. В случае заметного несоответствия верхней и нижней челюстей взрослого пациента не- обходимо выяснить, являются ли де- формации денто-альвеолярными или же скелетными. Вследствие ограниченности воз- можностей традиционного орто- донтического лечения скелетные нарушения редко удается устранить полностью. В таких случаях необхо- димо комбинированное хирургиче- ско-ортодонтическое лечение. Ус- пешное лечение патологического прикуса с помощью исключительно ортодонтических аппаратов или брекетов с наибольшей веро- ятностью возможно на этапе роста и формирования организма. Если функциональное ортодон- тическое лечение в детстве или юности не дало желаемого резуль- тата, хирургическое лечение про- водят по завершении роста. Хирур- гические вмешательства на стадии роста сопряжены с риском непред- сказуемого дальнейшего развития или возникновения односторон- ней патологической гиперплазии, что может сказаться на результатах лечения. Выбор пациентов Комбинированное хирургиче- ско-ортодонтическое лечение тре- бует не только плотного междис- циплинарного сотрудничества, но и полного согласия пациента и его родителей на предложенное лече- ние. Лечение длительное и не ис- ключает вероятности послеопера- ционной коррекции. Во время подробной предвари- тельной консультации необходимо объяснить пациенту риски, связан- ные с комбинированным лечением, и последствия неисправленной ок- клюзии. Нарушенная окклюзия мо- жет стать причиной множества по- бочных реакций, включая боли в спине и хронические головные бо- ли (рис. 3). При выраженной узости лица нарушение окклюзии способ- но привести к сужению просвета гортани, которое может выражаться в синдроме обструктивного апноэ во сне (Hochban и соавт., 1997). У взрослых пациентов полезно определять степень нарушения ок- клюзии и силу накусывания с помо- щью плоской шины. Шину устанав- ливают на 6–8 нед, она обеспечива- ет выявление физиологического по- ложения мыщелков. При комбинированном лечении ортодонтическая коррекция зави- сит от запланированных послеопе- рационных результатов. Ввиду это- го такая коррекция затрагивает только денто-альвеолярную область без переноса сил (рис. 4, 5). Наибо- лее благоприятное взаимное распо- ложение челюстей оценивают с по- мощью моделей, показывающих предполагаемые результаты хирур- гического вмешательства, которое и определяет степень смещения. На основании этих моделей можно из- готовить шину, которую устанавли- вают во время хирургической опе- рации для фиксации мыщелков в за- ранее определенном физиологиче- ском положении (рис. 6). Подростков с асимметрией ниж- ней челюсти неясной этиологии следует лечить с особой осторож- ностью. Если клинических данных о пациенте до 16 лет нет (из-за не- брежного ведения карты или про- сто позднего обращения в специа- лизированную клинику), необходи- мо сразу выявить возможную одно- стороннюю гиперплазию с тенден- цией к дальнейшему росту. Russian EditionХирургическая стоматология22 Представительство фирмы "Д-р Редди'с Лабораторис Лтд." Информациядлямедицинскихработников Обладает мощным анальгетическим эффектом, сопоставим с морфином и превосходит другие НПВП* Обезболивает быстро и на продолжительный период времени* Применяется при остром болевом синдроме сильной и умеренной выраженности различного генеза* * Инструкции по применению препаратов AD Эстетика и функция: сотрудничество ортодонта и хирурга как ключ к успеху Мартин Ярох, Фридрих Бунц, Германия Рис. 1а–в. Глубокий прикус, прогения и латерогнатия; согласно клинической оценке устранить их можно только с помощью комбинированного лечения. Рис. 3а и б. Снимок 19-летней пациентки в профиль; в области нижней губы заметна латерогнатия (а); фронтальный снимок, хорошо различимы лате- рогнатия справа и отклонение челюсти в результате нее (б). Рис. 2а и б. Значимые различия между исходным состоянием (латерогнатия) в 2007 г. (а) и состоянием к моменту начала комбинированного лечения в 2011 г. (б); пациентке 19 лет. а б в а б а б